妊娠期合理用药（二十二） ​血小板减少症——围产期并非少见

揭西县人民医院内科 张小河

妊娠合并血小板减少（PT）是围产期常见的疾病，可由多种内外科合并症和妊娠并发症所导致，病理生理特征是血小板减少，以出血、贫血等为临床主要表现。妊娠时可有出血倾向，如处理不当，常导致严重的围产期出血、胎死宫内、产褥感染及新生儿颅内出血等，麻醉和手术的风险也增加，而产后出血是造成孕产妇死亡的首要原因，对母婴有较大危害。

病因

国内外其发病率高达7％～10％，其病因复杂，涉及血液系统、免疫系统、遗传背景等众多因素，因此，该症的诊断已经成为临床上容易混淆的产科难题。妊娠合并血小板减少减少根据病因可以分为妊娠特异性和妊娠非特异性两大类，而其主要原因依次为妊娠相关性血小板减少、妊娠期高血压疾病、特发性血小板减少性紫癜、巨幼细胞性贫血和再生障碍性贫血。下图对各种病因作了简单的总结。

国际上多年来将血小板减少的诊断标准定为血小板计数＜150×10⁹/L，并将PT分为3度：轻度，PLT为（100～150）×10⁹/L；中度，PLT为（50～100）×10⁹/L；重度，PLT≤50×10⁹/L。80％PT患者为中度。

1、妊娠相关性血小板减少（PAT） 约有75％的病例未发现血小板减少的病因，称为 PAT。有文献报道 PAT 在健康孕母人群的发生率为5.4％～8.3％。目前认为PAT发病机制可能与孕期血容量增加，血液稀释，胎盘循环中血小板破坏过多有关，也可能与胎盘的收集和利用增多有关。PAT的特点为：良性，自限性，孕前无血小板减少病史，血小板减少程度轻（一般>80×10 ⁹ /L），多发生在中、晚期妊娠，常于产前检查中发现，无出血倾向，产后恢复快，对孕母和胎儿均不增加其出血风险。

2、妊娠期高血压疾病 血管的痉挛性收缩，引起血管内皮缺血缺氧，血管内皮细胞受损，通透性增加，血管内胶体渗透压下降，血容量减少，血液浓缩，血管黏滞性增加，血小板凝集，从而使血小板减少，尤其严重时发生HELLP综合征，血小板生成减少，消耗增多，尤为明显，严重影响其凝血功能。妊娠期高血压疾病引起的血小板减少同样不影响胎儿和新生儿的血小板，产后病因纠正亦可迅速恢复正常。

3、妊娠合并特发性血小板减少性紫癜（ITP）也较常见，发病机理十分复杂，主要与机体体液免疫和细胞免疫功能紊乱有关。妊娠可能通过加强网状内皮系统的吞噬作用，加速致敏血小板的清除而加重ITP。也就是由于免疫机制引起的血小板破坏增加所致，其特点是血小板寿命缩短，骨髓中巨核细胞数量增多或正常，多伴有巨核细胞成熟障碍，无脾肿大，对妊娠的影响表现为出血倾向，妊娠期易发生自然流产，胎盘早剥和胎死宫内。此外，约50%的病例可检出抗血小板 IgG 抗体，此抗体通过胎盘，可以引起胎儿血小板减少。

治疗

妊娠合并血板减少处理的重点是治疗合并症和并发症，预防血小板减少所致的出血倾向，加强胎儿监护，使妊娠得以顺利完成，保障母婴安全。

针对病因治疗

血小板减少症病因不同，其母亲及妊娠结局相差很大。患者血小板计数≥50×10 ⁹/L，或妊娠早期、中期血小板计数（30～50）×10 ⁹ /L，无出血倾向者，常不需特殊治疗。血小板计数＜50×10⁹ /L者产后出血的发生率为23.88%，血小板减少程度与出血量呈负相关。分娩前血小板计数＜20×10 ⁹ /L，或妊娠中、晚期血小板计数＜50×10⁹ /L 时，在分娩前应积极治疗。常用药物或方法：

（1）糖皮质激素：主要机制是抑制抗体产生，抑制抗原、抗体反应，减少血小板过多破坏，改善毛细血管脆性，刺激骨髓造血。此类药物在治疗特发性血小板减少性紫癜及部分再生障碍性贫血时是首选药物。由于该药物在孕早期使用时可有致畸作用，孕妇长期应用可抑制其肾上腺皮质的分泌功能，因此主张在孕晚期症状严重时需终止妊娠或在分娩前后短期内使用。常应用地塞米松10～20mg/d,连用3～5d后逐渐减量，同时促进胎肺成熟。

（2）免疫球蛋白：大剂量丙种球蛋白抑制自身抗体产生，抑制单核、巨噬细胞的可结晶片段受体，减少或避免血小板被吞噬。应用激素治疗无效者，或与激素联合用药，治疗重度血小板减少有出血倾向和重度子痫前期患者。常用剂量：400mg/（kg/d），5～7d为一疗程。停药后可有反跳现象。一般患者考虑先用激素，无效者再用大剂量丙种球蛋白，因为二者效果相当，但丙种球蛋白价格昂贵很多。

（3）支持疗法：血小板抗体和HLA抗体是血小板输注无效的主要原因，而抗体的产生与输注次数呈正比关系。多数学者认为分娩前将血小板计数提高到 50×10 ⁹ /L以上，就可明显降低产后出血危险。为防止重要器官出血，在临产前或剖宫产时输用10～20u血小板，以发挥其最大作用。还有学者认为仅于患者血小板过低（＜20×10 ⁹/L）时、或有出血倾向者输用血小板能预防产时出血。

（4）对于妊娠期高血压疾病所引起的血小板减少，常提示病情加重，治疗应在去除病因的基础上进行，但是妊高征合并血小板减少患者如未出现HELLP综合征，一般预后较佳，如出现肝酶升高、溶血即需终止妊娠，特别是出现凝血功能异常时，需边改善凝血功能，边终止妊娠。

（5）脾切除术治疗：因手术可造成胎儿死亡或孕妇流产，故孕期一般不采用。

分娩方式的选择

当血小板＞50×10 ⁹ /L，无产科并发症可考虑经阴道试产，试产过程中严密观察产程，防止产程延长，避免急产，滞产，分娩时常规侧切，避免手术助产，及时应用缩宫素，侧切伤口严密止血，仔细缝合，避免阴道壁血肿发生。试产过程中出现异常，则应剖宫产结束分娩。当血小板＜50×10 ⁹ /L时，应行剖宫产，但术前尽可能使血小板达到50×10 ⁹ /L。如出现急性出血，可予输注新鲜冰冻血浆或血小板，术中给予促子宫收缩药物，同时按摩子宫。如术前血小板＜20×10 ⁹ /L或术中有明显出血倾向时，可在腹壁切口和腹腔内放置引流，术后严密监测血小板值，必要时可间断输注血小板，以保持短期血小板升高，防止术时、术后发生硬膜外血肿、切口出血、子宫出血、颅内出血及脏器出血；术后使用辅助止血药物。妊娠合并血小板减少的分娩方式尚不统一，目前的经验是放宽剖官产的指征。对于重度血小板减少有出血倾向和重度子痫前期疾病患者，在分娩方式上一般是通过治疗后，使血小板计数＞50×10 ⁹ /L，实施手术终止妊娠。

麻醉的选择

若阴道分娩中需行会阴切开术时使用局麻进行。在行剖宫产手术分娩时当血小板＞50×10 ⁹ /L时可采用硬膜外麻醉，当血小板＜50×10 ⁹ /L，于剖宫产术开始的短时间内采用局麻+小剂量氯氨酮静脉麻醉，待取胎断脐后才予静吸复合全麻，即行气管插管后施行静脉复合麻醉，保证呼吸通畅，保证产科医生能在肌松、镇痛完善的条件下充分、细致地进行止血和子宫、切口的缝合等操作。

对胎儿及新生儿的影响及治疗

新生儿出生后应监测血小板计数。一般由于妊娠相关性血小板减少和妊娠高血压疾病导致的血小板减少极少引起胎儿和新生儿血小板减少和出血，只需监测及观察；而ITP由于部分抗血小板抗体能通过胎盘进入胎儿血循环，引起胎儿血小板破坏，可导致胎儿、新生儿血小板减少，一般不需特殊治疗，2～3个月自愈。当孕妇血小板＜50×10 ⁹/L，其胎儿（新生儿）血小板减少的发生率为9%～45%，严重者有颅内出血的危险，出现一系列神经系统后遗症，如脑积水、积水性无脑、脑穿通畸形等，可在新生儿出生后常规注射维生素K₁，如有头皮血肿连续注射 3d，并需注意观察新生儿有无皮肤出血点、紫癜，有无尖叫、前卤饱满、颅内出血等现象，及时对症处理。妊娠合并血小板减少并非母乳喂养的绝对禁忌证，但母乳中含有血小板抗体，应视母亲病情严重程度及新生儿血象酌情选择。

非药物性支持

（1）健康教育支持，医护人员作为专业人员，起着指导作用，尤其是选择正确的分娩方式。

（2）心理护理支持，消除不良情绪，增加其信心，减轻或消除焦虑与恐惧心理。

（3）基础护理支持，应观察患者的皮肤、黏膜有无出血点，询问刷牙时有无出血，有无鼻出血、便血等，并观察患者尿量，注意有无头痛、嗜睡等神经系统症状，如有异常及时处理。

（4）家庭、社会支持，可减少产后出血的发生率。

小结

妊娠合并血小板减少是妊娠期常见的疾患，如处理不当，常导致严重的产前、产时及产后出血、胎死宫内、产褥感染及新生儿颅内出血等，对母婴有较大危害。所以，妊娠合并血小板减少应纳入高危管理，孕前存在血小板减少的患者应在疾病缓解或稳定后妊娠，在妊娠期应严密观察病情变化，必要时及时终止妊娠。孕期发病的血小板减少常伴随妊娠合并症和并发症，病情可随妊娠进展而恶化。通过询问病史、全身体格检查、外周血涂片镜检、肝肾功能检查、相关自身抗体及血小板自身抗体检测、骨髓穿刺等实验室检查，及早发现及早治疗，对于临产或急症手术前发现的血小板减少，常由于时间和条件限制而只作对症处理，但有条件者产后应继续随访，明确诊断。这样对于改善产科质量，减少孕产妇及新生儿死亡具有重要意义。