妊娠期合理用药（十七）妊娠期预防性补铁

揭西县人民医院内科 张小河

缺铁性贫血（IDA）是妊娠期最常见的合并症, 发达国家妊娠期IDA的发病率约为14% , 发展中国家平均为56%（35% ~75%）, 我国妊娠期妇女IDA的发病率为19.1%；铁缺乏症的发病率更高, 发达国家妊娠期妇女有30%～40%处于铁缺乏状态, 我国妊娠期铁缺乏症的发病率达61.7%。 妊娠期铁缺乏及缺铁性贫血可危及母儿健康, 增加妊娠期高血压疾病、胎膜早破、胎儿生长受限、早产、产褥期感染等风险。目前国内外对于妊娠期预防性补铁的时机及剂量等方面的意见尚不统一。

孕期缺铁对母婴的影响

妊娠合并缺铁性贫血的孕妇发生早产、宫内生长迟缓、妊娠期高血压病风险大；机体免疫能力下降。发生感染性疾病风险增加，孕妇病死率增高；孕妇血清铁蛋白（SF）与新生儿体质量呈正相关，与早产呈负相关。

母亲Hb浓度与新生儿体质量之间呈“U”型关系，母亲Hb浓度过高（如Hb＞132 g／L）或过低（Hb＜95g／L）增加低出生体质量儿比例，它们都反映了胎儿不能从母体获得足够的铁，前者可能由于母体的铁不能正常通过胎盘向胎儿转移，后者则是母体内没有足够铁供给胎儿利用。贫血症孕妇的产儿体质量较低，低出生体质量的可能性随贫血程度而增加，与Hb水平下降具有数量关系，补铁可改善缺铁妇女低出生体质量儿的重量。相对而言，孕早期缺铁对胎儿精神神经功能的不利影响更为严重。孕早期缺铁，胎儿的生长明显减退，而孕4～9个月缺铁对胎儿影响相对较小。较高早产风险也与孕早期缺铁性贫血有关，孕后期这种关联明显下降，可能因为这时Hb浓度主要反映血浆扩容能力，以至不能区别缺铁性贫血与血浆扩容引起的低血红蛋白血症(生理性贫血)。

孕期贫血使孕妇在妊娠、分娩时病死率增加。妇女分娩时如Hb浓度越低病死率越高；当Hb浓度低于50g／L时病死率竟可高达20％。严重贫血是母亲死亡、子痫、难产、出血、脓毒血症的主要原因。Hb浓度≤50g／L的严重贫血，由于缺氧和贫血对心血管系统的影响，母亲及胎儿的病死率明显提高。

孕期铁营养评价及干预时机 

由于孕早期缺铁对胎儿影响较大，理想的铁营养干预时间应该在怀孕前，此时评价铁营养状况较为适宜。贫血、缺铁的诊断筛查经常是通过血常规检查来进行的，因红细胞的半衰期较长，可达180天，测定Hb对近期铁营养状况并不敏感；而且贫血是机体严重缺铁的表现，Hb正常时可能已经存在组织缺铁，而足以造成机体损伤，对孕妇来讲可能失去最佳补铁时机。因而最好能以一些较敏感的指标来评价铁营养状况，血清铁蛋白（SF）浓度就能很好反映铁的储备状况，正常情况下SF1μg／L铁蛋白约相当7～8 mg可动用铁储备量。SF 50μg／L表明铁储备充足(约350～400 mg铁)，可满足大多数非孕非哺乳妇女日常需要。但要防止妊娠期间铁耗竭需要超过500 mg铁储备，妊娠早期只有SF＞70～80μg／L才能反映铁储备充足，不需要额外补充铁，通过摄入铁生物利用率高的膳食可以防止孕后期铁耗竭。

妊娠期间母体血红蛋白的增加需要铁450mg，胎儿生长发育需要铁270 mg，胎盘组织需要铁90mg，加上其他需要，整个妊娠期间约额外需要铁1040mg，如此高的铁需求量很难通过膳食满足，大多数孕妇呈缺铁性贫血状态。即使孕期给予铁剂补充，仍然有相当多的孕妇发生缺铁性贫血，可能与进入孕期时没有足够铁储备有关。当有贫血(Hb＜110 g／L)或缺铁(SF＜12μg／L)时，更要引起高度重视，分析其原因(最常见是月经失血过多及铁摄入不足，农村及偏远地区应特别注意寄生虫病)，积极消除原发病因，尽量保证进入怀孕期妇女不贫血或有一定铁储备。

目前大多数孕妇在初次产前检查时才进行贫血筛查，此时一般已是妊娠10～20周，发现贫血或缺铁时机体缺铁可能已给母婴造成损害。虽然如此，但她们仍是急需补铁的人群。补铁虽不能增加她们的铁贮备，但能抑制铁缺乏加剧，改善孕晚期铁营养，减少缺铁性贫血发生，增加新生儿出生体质量。

孕期铁营养干预治疗 

从正常饮食中摄入的铁难以满足怀孕女性日常铁需要量，因而铁制剂补充是必须的。补铁可改善孕后期母亲铁状况，提高Hb、SF、平均红细胞体积、血清铁及铁转运蛋白。

对进入孕期时体内铁含量本来就很低的妇女，由于铁储备不足，低剂量补铁可能难以防止妊娠中后期缺铁性贫血的发生。

既然孕期补铁是必须的，补铁的方法更值得关注。补铁时机和剂量很关键，建议：铁营养正常的孕妇（SF为30～70μg／L）从妊娠12周时开始摄入铁30～40mg／d；对缺铁性贫血或SF浓度＜12μg／L的孕妇建议大剂量补铁，铁摄入量可达120～180mg／d；当Hb浓度升高到105 g／L时，铁剂量可以减到60～80 mg／d维持治疗。

补铁成功与否常涉及到患者耐受问题，铁剂补充的胃肠道不良反应与口服铁剂的剂量和频率相关，大多数人对铁制剂存在或多或少的胃肠道反应，不容易长期坚持，特别是在孕早期，因为妊娠反应更不容易实施。每天补铁60 mg能完全补足铁的缺乏，且胃肠反应较少。WH0推荐孕妇60mg／d铁可以补充6个月，这个剂量是安全的，不会造成母婴损伤。对胃肠道反应严重、补铁剂量较大的孕妇，每3天间隔性补铁是一种不错选择，每3天间隔性补铁150 mg与每天补铁150mg疗效类似，但胃肠道反应小。

饮食因素是影响铁营养的一个重要方面，除了食物铁含量，铁的生物利用率是关键因素。铁的吸收率波动于1％～40％之间，这取决于食物中促进和抑制铁吸收各因素的共同作用。

食物中铁分为二类：血红素铁和非血红素铁，血红素铁吸收受食物因素影响较小，其吸收率可达25％；非血红素铁的吸收对食物因素较为敏感，通常饮食中其吸收率约3％～5％，但这部分铁通常占食物铁大部分，是多数人铁营养的主要来源，其作用不可小视。一般来说维生素C、氨基酸能促进非血红素铁的吸收，同时非血红素铁的吸收受到许多因素抑制。影响非血红素铁生物利用率最重要的是两类抑制剂——植酸和酚类。植酸多存在于植物种子中，如谷、玉米、高梁、小麦、大豆等，在发展中国家和素食者饮食中，植酸含量极高，对铁的吸收产生严重抑制作用；咖啡、茶叶中酚类化合物较多，对养成喝咖啡、喝茶等生活习惯人群铁的吸收产生抑制作用不可小视。中国营养学会建议孕妇铁摄入量为28～60mg／d，如果没有合适营养指导，一般膳食铁摄入量很难达到这个水平，而且以植物性食物为主的人群铁吸收率较低，一般不超过10％，而动物性食物铁的吸收可高达20％～30％，在关注铁含量时还要注意其来源，比如红肉，其本身含铁易吸收的同时还能增加其他非血红素铁的吸收。动物性食品摄入不足，饮食质量较差人群不仅容易缺铁，而且易存在蛋白质、锌等营养不良，也可能加重缺铁性贫血的发生，这也是发展中国家和贫困地区妊娠期妇女贫血发病率高的原因；另外二价阳离子转运体是小肠非血红素铁吸收的唯一通路，其他离子如钙、锌等，都通过它竞争转运而影响铁吸收，铜的营养状况也涉及到铁的吸收利用。我们在给孕妇补铁时最好能给予饮食营养指导，摒除不良生活习惯，促进铁吸收，预防缺铁性贫血发生。

妊娠期补铁绝对安全吗？

值得注意的是，不论使用口服铁剂还是注射铁剂治疗贫血，血液中非转铁蛋白结合铁（NTBI ）均会有不同程度增加，它能促发氧化应激反应，生成的自由基可能对母婴造成损伤，特别是在胚胎发育的关键时期可能产生致畸作用，因而不提倡妊娠期过早大剂量给予铁剂，铁剂治疗一般应在妊娠中后期进行。对计划怀孕妇女，最佳选择应在妊娠前排除缺铁性贫血，并确保有一定量的铁储备以防止妊娠期，特别是妊娠早期缺铁性贫血的发生。对已发生的妊娠期缺铁性贫血应综合考虑病情，采取适宜治疗措施，避免对母婴健康造成更大损害。

目前，缺铁性贫血是妊娠期最常见的营养缺乏症，尤其是在发展中国家。改善饮食习惯和口服铁剂是预防妊娠期缺铁性贫血的主要方法。

医生简介

张小河，男，1970年4月生。揭西县河婆中学1988届毕业校友。1993年毕业于汕头大学医学院临床医疗系，并开始在揭西县人民医院任职至今。1996年7月至1997年2月在汕头大学医学院附一院进修心内科。2000年12月至2001年5月，任揭西县人民医院内科主治医师，并兼任急诊科主任。2001年5月至2006年2月，任揭西县人民医院内科主治医师，并兼任内儿科主任。2006年2月至现在2015年4月，任揭西县人民医院内科副主任医师，并兼任内儿科主任。2015年5月，任揭西县人民医院内科主任医师，内科主任，兼内一科主任。2016年12月，兼任我院ICU主任。
     任现职期间，积极从事心身医学的研究，发表多篇有关论文。2013-1-5以第一作者完成科研课题《氟西汀联合罗布麻治疗冠心病并焦虑症临床研究》获得揭阳市科技进步奖三等奖；并得到了各级领导的肯定。任现职期间，能遵守国家法律和法规，有良好的职业道德和敬业精神，几乎每天均从事专业技术工作，每天带领下级医师查房，每周专科查房至少一次。每周专科门诊至少5个上午。有丰富的临床实践经验，能独立解决普通内科临床专业复杂疑难的重大技术问题。在我院积极组织、指导普通内科的全面业务技术工作，开展本专业必须具备的各种诊疗技术项目。在传染病方面，在我县首次发现并诊断恙虫病，并总结发表论文。是我县各种重大传染病防治专家组主要成员。在历年各类甲型流感流行期间的临床工作中，均担任业务领导工作，并成功抢救5例早流重症肺炎并呼吸衰竭的病人。在手足口病流行期间，亦积极担负主要业务领导工作，抢救30余例重症手足口病患儿。大力推广慢乙肝及艾滋病的抗病毒疗法，使各级医师均掌握该疗法。脑血管病方面，大力推广rt-PA时间窗内溶栓疗法，取得了积极成就。担任我市重症医学会委员，对我院各科几乎所有危重病人都领导或参加会诊及救治工作。大力推广全胃肠外营养，及小肠内营养（鼻肠管的使用），使我院重症患者的抢救成功率得到提高。在我县首次对外周型呼吸衰竭患者成功使用呼吸机，并使其得到推广成为常规治疗方法。作为我院内科主任长期认真指导下一级卫生技术术人员开展工作，培养多名住院医师及主治医师，每月坚持办讲座或讨论会至少一次。