妊娠期合理用药（十六）

最常见的妊娠期贫血——

缺铁性贫血的诊治

揭西县人民医院内科 张小河

我国孕妇缺铁性贫血（IDA）患病率为19.1%，妊娠早、中、晚期IDA患病率分别为 9.6%、19.8%和 33.8%。母体铁储存耗尽时，胎儿铁储存也随之减少。补铁可增加母体铁储存。

妊娠期铁代谢的特点

食物中的铁大多以二价铁（Fe²⁺）经小肠、主要是十二指肠及空肠上段吸收入血，吸收入血的Fe²⁺经铜蓝蛋白氧化成三价铁（Fe³⁺），与转铁蛋白结合后转运到组织或通过幼红细胞膜转铁蛋白受体胞饮入细胞内，再与转铁蛋白分离并还原成Fe²⁺，进而参与血红蛋白的合成，另一部分至肝、脾、骨髓等器官的单核巨噬细胞系统储存起来。铁主要储存于循环红细胞的Hb中，占体内总铁含量的2/3，另1/3大多数以血浆铁蛋白和含铁血黄素形式存在。人体每天对铁的需要量应足以代偿身体的丢失，并能满足机体生长的需要，尤其在妊娠期。正常情况下，人体膳食铁吸收率大约15%，随着妊娠的进展，对铁的需要量加大，铁吸收也随之增多。

正常年轻妇女体内储存铁约300mg，而整个妊娠期总需求约1000 mg，其中500mg用于妊娠期血液的增加，300mg主动向胎儿和胎盘运输，200mg通过正常的途径丢失。所以，若不增加孕期的铁摄入量，即使铁储备正常的孕妇也可能发生IDA。孕妇对胎儿的供铁是逆浓度梯度的主动运输，所以即使出现IDA也并不会停止对胎儿供应铁。

从孕中期开始，孕妇需铁量突增，孕晚期达到高峰，如果母体无适量的铁储存，所需铁量则必须由膳食或通过铁制剂补充来满足。妊娠后，由于早孕反应，恶心、呕吐或挑食等，常食用含铁低或不含铁的食物，而影响铁的摄入；加之妊娠期胃肠蠕动减弱，胃酸缺乏，也将影响铁的吸收，造成铁的缺乏。整个孕期孕妇总计需铁为670～1650mg，平均每天需要3.5～7.5mg铁，产后的哺乳期每天需要1mg铁。日常饮食并不能满足母胎所需，而人体的吸收率又仅为10％，所以在妊娠的后半阶段，孕妇每日至少补充4mg铁才能有效地减少缺铁性贫血的发生。

妊娠期铁缺乏和 IDA的定义

世界卫生组织推荐，血红蛋白（Hb）浓度＜110 g/L 时，可诊断为妊娠合并贫血。根据Hb水平分为轻度贫血（100～109g/L）、中度贫血（70～99 g/L）、重度贫血（40～69 g/L）和极重度贫血（＜40 g/L）。

缺铁性贫血有3个特点：(1)低血红蛋白水平；(2)小细胞低色素性红细胞；(3)低血清铁蛋白浓度。中国2014版《妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南》建议，血清铁蛋白浓度＜20μg/L诊断铁缺乏。IDA根据储存铁水平分为3期：（1）铁减少期：体内储存铁下降，血清铁蛋白＜20μg/L，转铁蛋白饱和度及Hb正常。（2）缺铁性红细胞生成期：红细胞摄入铁降低，血清铁蛋白＜20μg/L，转铁蛋白饱和度＜15%，Hb 水平正常。（3）IDA期：红细胞内Hb明显减少，血清铁蛋白＜20μg/L，转铁蛋白饱和度＜15%，Hb＜110 g/L。

诊断妊娠期铁缺乏和 IDA 的几个常用而可靠的指标

1. 血常规：IDA患者的血红蛋白（Hb）、平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白含量（MCH）和平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）同时降低时，几乎都是IDA。

2. 血清铁蛋白：血清铁蛋白是一种稳定的糖蛋白，不受近期铁摄入影响，能较准确地反映铁储存量，是评估铁缺乏最有效和最容易获得的指标。患血红蛋白病的孕妇，也应检测血清铁蛋白。有条件的医疗机构对所有孕妇都应检测血清铁蛋白。贫血患者血清铁蛋白＜20 μg/L时应考虑 IDA。血清铁蛋白＜30μg/L 即提示铁耗尽的早期，需及时治疗。但在感染、恶性肿瘤或其他炎症时血清铁蛋白也会升高，可检测 C-反应蛋白以鉴别诊断。

3. 血清锌原卟啉（ZnPP）：当组织铁储存减少时，血清ZnPP水平升高。血清ZnPP不受血液稀释影响，受炎症和感染的影响也较小。

4. 骨髓铁：骨髓铁染色是评估铁储存量的金标准。该方法为有创性检查，仅适用于难以诊断贫血原因的复杂案例。

其他还有血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、可溶性转铁蛋白受体以及网织红细胞 Hb含量和网织红细胞计数等，因受影响因素较多，此外不再赘述。

妊娠期铁缺乏和 IDA的临床表现

本病症状与贫血程度相关。疲劳是最常见的症状，贫血严重者有脸色苍白、乏力、心悸、头晕、呼吸困难和烦躁等表现。Hb下降之前储存铁即可耗尽，故尚未发生贫血时也可出现疲劳、易怒、注意力下降及脱发等铁缺乏的症状。铁缺乏的高危因素包括：曾患过贫血、多次妊娠、在1年内连续妊娠及素食等。存在高危因素的孕妇，即使Hb≥110g/L也应检查是否存在铁缺乏。

妊娠期铁缺乏和 IDA的处理

一般原则   铁缺乏和轻、中度贫血者以口服铁剂治疗为主，并改善饮食，进食富含铁的食物。重度贫血者口服铁剂或注射铁剂治疗，还可以少量多次输注浓缩红细胞。极重度贫血者首选输注浓缩红细胞，待Hb达到70g/L、症状改善后，可改为口服铁剂或注射铁剂治疗。治疗至Hb恢复正常后，应继续口服铁剂3～6个月或至产后3 个月。

饮食   通过饮食指导可增加铁摄入和铁吸收。铁吸收量取决于生理需求量、食物含铁量和生物利用度。孕妇对铁的生理需求量比月经期高3倍，且随妊娠进展增加，妊娠中晚期需要摄入元素铁30mg/d。孕妇膳食铁吸收率约为15%（1%～40%）。血红素铁比非血红素铁更容易吸收。膳食铁中95% 为非血红素铁。含血红素铁的食物有红色肉类、鱼类及禽类等。水果、土豆、绿叶蔬菜、菜花、胡萝卜和白菜等含维生素C的食物可促进铁吸收。牛奶及奶制品可抑制铁吸收。其他抑制铁吸收的食物还包括谷物麸皮、谷物、高精面粉、豆类、坚果、茶、咖啡、可可等。

口服铁剂    一旦储存铁耗尽，仅通过食物难以补充足够的铁，通常需要补充铁剂。口服补铁有效、价廉且安全。诊断明确的IDA孕妇应补充元素铁100～200 mg/d，治疗2周后复查Hb评估疗效，通常2周后Hb水平增加10g/L，3～4周后增加20g/L。非贫血孕妇如果血清铁蛋白＜30 μg/L，应摄入元素铁60mg/d，治疗8周后评估疗效。患血红蛋白病的孕妇如果血清铁蛋白＜30μg/L，可予口服铁剂。治疗效果取决于补铁开始时的Hb水平、铁储存状态、持续丢失量和铁吸收量。如果存在营养素缺乏、感染、慢性肾炎等情况，也影响疗效。

为了避免食物抑制非血红素铁的吸收，建议进食前1h口服铁剂，与维生素C共同服用，以增加吸收率。口服铁剂避免与其他药物同时服用。口服铁剂的患者约有1/3出现剂量相关的不良反应。补充元素铁≥200mg/d时容易出现恶心和上腹部不适等胃肠道症状。较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状。常用口服铁剂的规格、元素铁含量及用量见下表。不同亚铁盐的铁吸收效率差异微小。也可选择含叶酸的复合铁剂，但不可代替预防胎儿神经管缺陷的口服叶酸。

注射铁剂   不能耐受口服铁剂、依从性不确定或口服铁剂无效者可选择注射铁剂。注射铁剂可更快地恢复铁储存，升高Hb水平。注射铁剂的主要不良反应为注射部位疼痛，还可有头痛和头晕等症状，偶有致命性过敏反应。由于游离铁可能导致氧自由基产生，引起组织毒性，故在决定使用注射铁剂前，应检测血清铁蛋白水平，确诊铁缺乏。目前认为蔗糖铁最安全，右旋糖酐铁可能出现严重不良反应。注射铁剂的禁忌证包括注射铁过敏史、妊娠早期、急慢性感染和慢性肝病。

输血   输注浓缩红细胞是治疗重度贫血的重要方法之一。Hb＜70g/L者建议输血；Hb在70～100 g/L之间，根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定是否需要输血。由于贫血孕妇对失血耐受性低，如产时出现明显失血应尽早输血。有出血高危因素者应在产前备血。所有输血均应获得书面知情同意。