妊娠期合理用药（十五）妊娠与贫血的相互影响

揭西县人民医院内科 张小河

贫血是妊娠常见的内科合并症，威胁着全球母儿健康，一直是围生期预防保健的重要内容。其中，以营养性贫血最为常见，尽管采取各种预防措施，缺铁性贫血的发病率仍居高不下。然而，缺铁对母儿的影响及预防性补铁的利弊，仍存争议。各种血液系统疾病所致的贫血与妊娠的安全和妊娠结局关系十分密切，早期识别和相应的治疗措施对母儿的安全具有重要意义。因此提高基层医师对妊娠期贫血病因的识别，给予合理的治疗十分必要。

全球近30％的孕妇贫血，贫血对围生期产生不良影响的决定因素是贫血的程度及其所处的孕期。中、重度贫血不仅可导致孕妇早产、胎膜早破发生风险增加，产妇病死率、剖宫产率增加；同时也使低出生体质量儿、小于胎龄儿发生风险增加。轻度贫血尽管对孕中、晚期的影响较小，但发生在孕早期仍可致流产、低出生体质量儿、小于胎龄儿的发生风险增加。

妊娠期贫血的诊断标准

世界卫生组织推荐，血红蛋白（Hb）浓度＜110 g/L 时，可诊断为妊娠合并贫血。根据Hb水平分为轻度贫血（100～109g/L）、中度贫血（70～99 g/L）、重度贫血（40～69 g/L）和极重度贫血（＜40 g/L）。妊娠合并贫血以缺铁性贫血最常见，约占68%，其次为巨幼细胞贫血、混合性贫血，而再生障碍性贫血则少见。

妊娠对贫血的影响

孕妇血容量比非孕期增加30%，其中血浆增加约45%，红细胞增加约30%，出现血液稀释现象。孕妇若不合理调节膳食结构，易引发贫血或使已发生的贫血加重，尤以缺铁性贫血显著。

妊娠对缺铁性贫血的影响

育龄妇女规则的月经，每月失血25～30ml，等于每天平均由血中丢失铁0.5mg，这些铁若补充不足，即可造成铁储存降低。有资料显示：20～44岁妇女25%～30%体内无铁储存，半数妇女储铁量约为150mg（正常储铁量应达500mg），此类妇女一旦妊娠极易引发缺铁性贫血。从孕中期开始，孕妇需铁量突增，孕晚期达到高峰，如果母体无适量的铁储存，所需铁量则必须由膳食或通过铁制剂补充来满足。妊娠后，由于早孕反应，恶心、呕吐或挑食等，常食用含铁低或不含铁的食物，而影响铁的摄入；加之妊娠期胃肠蠕动减弱，胃酸缺乏，也将影响铁的吸收，造成铁的缺乏。整个孕期孕妇总计需铁为670～1650mg，平均每天需要3.5～7.5mg铁，产后的哺乳期每天需要1 mg铁。日常饮食并不能满足母胎所需，而人体的吸收率又仅为10％，所以在妊娠的后半阶段，孕妇每日至少补充4mg铁才能有效地减少缺铁性贫血的发生。

缺铁引起血红蛋白合成减少，红细胞内含铁酶（如细胞色素氧化酶等）活性降低，影响电子传递系统，引起脂肪、蛋白质及糖代谢异常，从而导致红细胞异常，并易在脾内破坏而缩短寿命。妊娠期胎儿通过胎盘从母体摄取所需要的铁，母体的铁—转铁蛋白复合体与胎盘表面的受体结合，铁与转铁蛋白分离，很快进入到胎儿血循环中与胎儿的转铁蛋白相结合，主要分布在肝、脾及胎儿的红细胞生成组织中。铁经胎盘从母体到胎儿是单向运转，即使母体内缺铁，铁仍被运输至胎盘，然后进入胎儿体内以供造血之用。据统计，新生儿出生时约有275mg铁来自母体。胎儿在妊娠前半期发育慢，需铁量少，孕妇食物中的铁已足够需要，妊娠后半期的胎儿迅速发育加之红细胞、血红蛋白生成增加，若饮食中铁补充不足，势必动用贮存铁，因此在妊娠后半期必须补充铁剂，否则可引起孕妇贫血，或使已存在的贫血加重。

妊娠对巨幼细胞性贫血的影响

国外统计，妊娠期巨幼细胞贫血发病率为0.5%～2.6%，国内报道其发病率为0.7%～1.05%。该类贫血绝大多数（99%）是因叶酸缺乏，少数是由于维生素B₁₂缺乏所致。正常未孕妇女每天需50～100μg叶酸可维持其平衡，通常叶酸的储备是足够的。妊娠后，叶酸的需要量增加，特别在妊娠末3个月，胎儿生长迅速，需更多的叶酸。正常妊娠每日约需300～400μg叶酸供给胎儿每天的需要，以及维持孕妇体内叶酸的储存，双胎妊娠会增加对叶酸的需要。不管母体是否缺乏叶酸，胎儿按需要照常摄取。有报道，脐血中叶酸含量比母血高 5倍。妊娠期间，由于妊娠反应，使叶酸摄入减少，加上受机体内雌、孕激素增加的影响，胃肠蠕动减弱，胃酸分泌减少，影响叶酸吸收。另外，妊娠期肾血流量增加，叶酸在肾脏中的廓清增快，从尿中排泄增多。如有偏食，或不食蔬菜，或蔬菜烹调不当，更易发生本病。

妊娠对再生障碍性贫血的影响

目前多数认为妊娠可使再生障碍性贫血病情恶化，对孕妇不利。

综上所述，孕妇易发生贫血或使已存在的贫血加重，其主要原因可归结为：①妊娠期消耗的营养增加；②妊娠期供给的营养不足；③妊娠期生理功能的特殊变化。

贫血对妊娠的影响

轻度贫血对妊娠影响不大，但重度贫血往往造成严重后果。贫血使血红蛋白减少，血液携氧能力降低。慢性或轻度贫血时，机体可逐渐适应而无不适，对妊娠及分娩影响不大，但重度贫血可危及孕产妇生命。

贫血孕妇可以发生心力衰竭

由于妊娠期母体血液循环会发生一系列生理变化，血液相对稀释，使贫血加重，心脏负担加重。严重贫血时，为了代偿组织的缺氧，心跳加快，心输出量增多，血流速度增加，周围循环阻力下降，血红蛋白氧分离曲线右移。继续发展可致全心扩大，心肌缺氧，导致贫血性心脏病。当血红蛋白下降至50g/L以下，易发生心力衰竭。当合并感染、妊高征或由于分娩期心脏负担加重时，血红蛋白虽未降至50g/L以下，仍可发生心力衰竭。

贫血孕妇易并发妊高征

有研究发现，当血红蛋白低于100g/L，发生妊高征的孕妇高达27.54%，正常孕妇发病率仅为8.51%，其原因可能与子宫胎盘缺血、缺氧有关。

贫血孕妇易发生流产及早产

流产、早产率有随贫血程度加重而上升的趋势。可能是因：贫血影响血液中氧的输送，导致胎儿缺氧。此外，贫血易引起重症感染等合并症。

贫血产妇易合并感染

由于贫血使产妇抵抗力降低，易引起产褥期感染。近年来学者们认为，血浆蛋白严重缺乏者，抗体的形成与巨噬细胞活力减低，可能是抵抗力降低的原因之一。另外组织灌注量不足与缺氧，亦可降低抵御细菌入侵的能力。

贫血产妇对失血的耐受力降低

贫血产妇因氧储备不足对出血耐受力差，产时及产后即使失血不多，也易引起休克甚至死亡。因贫血、出血而死亡者，占孕产妇死亡的20%～30%。

贫血产妇的妊娠结局和方式

贫血产妇易发生胎膜早破，可能与产妇抵抗力降低易发生感染有关。贫血产妇多有缺血缺氧故易发生胎儿宫内窘迫，导致剖宫产率增加。

对于再生障碍性贫血孕妇，由于血小板数量的减少和质的异常，血管壁脆性即通透性增加，可引起鼻衄、胃肠道出血。并因周围血中粒细胞、单核细胞及丙种球蛋白减少以及淋巴组织萎缩，使患者防御功能低下，可引起产时及产后感染、呼吸道与泌尿道感染，分娩后宫腔内胎盘剥离后容易造成出血和感染，甚至引起败血症，造成产妇死亡。

贫血对胎儿及新生儿的影响

母体贫血，胎盘氧供应不足，常导致胎儿宫内生长受限、低体重儿及早产儿的发生。新生儿发病率和死亡率均增高。胎死宫内的发生率增加6倍，其中50%是由缺氧所致。临产后胎儿窘迫发生率可高达35.6%，新生儿窒息，缺血缺氧性脑病增多，甚至造成死产。胎儿、新生儿缺乏叶酸可引起先天性神经管畸形（脊柱裂、无脑儿等）、智力低下及机体免疫力低下等。再生障碍性贫血孕妇，如果孕期血红蛋白在60g/L以上对胎儿影响不大，分娩后存活的新生儿血象一般正常，有时有轻度贫血，但并不发生再生障碍性贫血。

妊娠期贫血的预防措施

妊娠期贫血可对母儿造成一定危害，严重者危及母儿生命，临床上应通过孕期有效的干预措施降低其发生。

首先要加强围产期保健

产前检查时，应定期行血红蛋白、红细胞计数、血清铁蛋白等贫血指标的检查，以便及时发现贫血的证据，并针对不同的病因进行治疗。若患有严重血液病，如再生障碍性贫血，孕前诊断明确者不宜妊娠。

其次要注意孕期营养

增加营养，注意膳食营养平衡，改变不良的饮食习惯，忌偏食、挑食、素食。孕妇宜多食高蛋白、高维生素、含叶酸、维生素B₁₂及含铁丰富的饮食。含铁丰富的食物有动物肝脏、血液、海带、木耳、紫菜，其次有瘦肉、豆类等。若同时补钙及维生素C有助于铁的吸收。叶酸在新鲜绿叶蔬菜中含量多，维生素B₁₂则主要从动物蛋白中摄取。

最后是按照各种不同病因的贫血有针对性的治疗，如缺铁则补铁，巨幼细胞性贫血则补充叶酸和（或）维生素B₁₂等，还是就是袪除各种引起贫血的病因，如慢性萎缩性胃炎、各种慢性失血性贫血等。