妊娠期合理用药（五十六） 产科抑郁症的诊断与治疗

揭西县人民医院内科 张小河

产科抑郁症主要包括妊娠期出现的抑郁（产前抑郁）与产后抑郁，时间范围包括整个妊娠期至产后1年。产科抑郁症不仅影响孕、产妇自身的健康及婚姻家庭，还对母婴关系，婴幼儿的情绪、行为、智力、认知能力的发展带来不良影响，严重者甚至有伤害婴儿及自杀的倾向。对存在抑郁危险因素的孕产妇应严密监测；对已经发生抑郁的患者应尽早诊断评估，在孕期及产后采取安全有效的干预治疗措施。

产科抑郁症的临床诊断

缺乏特异性的实验室或影像学依据，目前对产科抑郁症的诊断主要依靠病史特点，临床表现及各种筛选、诊断量表。

产科抑郁症的临床表现

产前抑郁的症状一般在怀孕的前3个月及后3个月比较明显。在前3个月可表现为恶心、反胃等早孕反应的加重，并有厌食、睡眠习惯改变、注意力下降、烦恼易怒、哭泣等；后3个月可表现为持续加重的乏力，睡眠障碍及食欲下降，对胎儿健康的担忧，经常担忧分娩过程等。典型的产后抑郁常于产后2周内发病，产后4～6周逐渐加重，有25％～50％的患者可持续至产后6个月甚至更长。通常有失眠、焦虑、烦躁、情绪低落、不明原因的哭泣、易怒、对生活失去信心，自我评价下降，与家人、丈夫关系不协调等心理社会功能下降的表现，还可伴有恶心、头晕头痛、胃部烧灼、呼吸心率加快、泌乳减少等躯体症状，严重者甚至有伤害婴儿及自杀倾向。

产科抑郁症的筛查

严重抑郁症通常是通过精神科医生按一定的规范与患者进行有结构性的临床交谈作出诊断。临床工作中对有抑郁倾向的孕妇，产科医生更多的采用自我调查问卷的方式对患者进行筛查。由于目前尚无为产前抑郁设计特殊的筛查工具，临床上应用较多的是爱丁堡产后抑郁量表（EPDS），此量表被广泛用于产后抑郁症的筛查。EPDS对于鉴别妊娠期严重抑郁症有效可行，通常被用于围产期情绪障碍的研究，这是因为EPDS只是一个筛查工具，高分本身并不能确定抑郁症的诊断，只是说明有抑郁的可能。其他的自我筛查工具，例如贝克抑郁问卷（BDI）则更注重于身体上的症状，不利于检出妊娠期抑郁症。

产科抑郁症的诊断标准

抑郁症的自我识别标准是否完全适用于妊娠期尚不确定，但可供妊娠妇女参考。抑郁症自我识别的关键是患者有无明显情绪低落，是否终日忧心忡忡、抑郁寡欢、愁眉不展、长吁短叹；是否对任何事物都缺乏兴趣，提不起精神，有压抑感，高兴不起来；是否有精力不济、疲劳，不论脑力劳动还是体力劳动都觉得疲劳，即使充分休息也不能恢复；是否有明显的睡眠障碍，特别是早醒；典型的抑郁患者，其抑郁心境有晨重夜轻节律改变的特点，即情绪低落在早晨严重，傍晚则有所减轻。若患者有明显的情绪低落，伴有以下 4 项并持续2周即可诊断为抑郁症：（1）丧失兴趣、无愉快感；（2）精力减退或疲乏感；（3）言语动作减少或激越；（4）自我评价过低、自责，或有内疚感；（5）联想困难或自觉思考能力下降；（6）反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；（7）睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多；（8）食欲降低或体重明显减轻；（9）性欲减退。

产科抑郁症的鉴别诊断

产后抑郁症需要与产后心绪不良及产后精神病相鉴别。

１、产后心绪不良

产后心绪不良是产褥期最常见的精神障碍，在我国的发病率高达44.3％，主要表现为不明原因的哭泣、悲哀、易怒、不安、注意力不集中、食欲下降等。一般在产后一周内发病，3～5天症状达最高峰，10天后可缓解，病程为自限性，无需药物治疗，重要的是心理治疗，家庭支持，特别是丈夫的关怀和协调最为重要。产后心绪不良的严重程度与产后抑郁症的发生呈正相关，约有1／5的产后心绪不良会发展为产后抑郁症，所以在产后早期应识别产后心绪不良，并早期干预。

2、产后精神病

产后精神病的发病率约为0.1％～0.2％，常于产后2周内发病，起病急骤，常出现严重的行为紊乱、思维散漫、幻觉、错觉、伤害婴儿及自杀想法。由于产后精神病可能造成的严重后果，所以常需要住院治疗，严重的病例可使用电抽搐治疗。

产科抑郁症的治疗

临床上治疗妊娠期抑郁症一般包括抗抑郁药物治疗、心理疗法、光疗法，极特殊的情况会用电惊厥疗法。

最常用的心理疗法是人际关系疗法和认知行为疗法。前者注重改善患者的社会关系和提高患者应付生活转变的能力，后者在于调整患者自我挫败的思维模式。文献报道，妊娠期间应用人际关系疗法16周后可以大体上改善心境。

药物治疗方面，目前临床上最常用的是选择性的5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs：氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰、艾司西酞普兰、伏氟沙明）、选择性的5羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs：文拉法辛、度洛西汀）。而三环类抗抑郁药等已不再作为治疗严重抑郁症的一线常规用药。所有的SSRIs和文法拉辛都可以通过胎盘，所以临床工作中应慎重。如果患者对某种药物反应较好，建议在整个妊娠期一直使用这种药物。每个孕妇和胎儿对药物的代谢程度不同，所以，妊娠期没有通用的药物疗法。妊娠期使用抗抑郁药的孕妇和其主治医生都应密切关注药物的致畸作用、新生儿毒性和对儿童发育的远期效应。

光疗法对产前抑郁症的疗效已被证实，它可以替代药物疗法，特别适用于那些情绪随季节变化或不想在妊娠期使用抗抑郁药的患者。对有严重的精神病或强烈自杀倾向者用其他方法治疗无效时，可使用电惊厥疗法，但必须在严格的规范指导下进行。

治疗妊娠期抑郁症需要患者和医生共同制定治疗方案。每次治疗都要根据实际情况选择最佳方案。例如，以前有过抑郁症病史又再次发作，并且在妊娠期使用过抗抑郁药的患者，鼓励使用药物治疗并从妊娠期一直坚持到产后。如果患者在妊娠期首次出现抑郁症状，则在情况严重或心理治疗无效的情况下再使用药物治疗。最近研究发现，反复经颅磁力刺激和短期针灸治疗将有可能成为治疗妊娠期抑郁症的有效方法。