妊娠期合理用药（四十八）妊娠合并糖尿病的分娩处置原则

揭西县人民医院内科 张小河

GDM孕妇何时分娩最佳及分娩方式的研究

GDM孕妇何时分娩最佳？多数学者认为如果GDM孕妇血糖控制满意，无母儿合并症者，不必过早终止妊娠，一般应等到临近预产期。GDM孕妇提前或延迟分娩均有一定的危险性。应提前入院待产，改善母体状况及胎儿宫内生长环境。以往国内一些学者认为糖尿病孕妇易在36周时发生胎死宫内，因此建议35～36周剖宫产终止妊娠。但过早干预，孕妇宫颈成熟度差，引产成功率低，增加孕妇焦虑情绪，导致社会因素剖宫产率增加。对于目前我国居高不下的剖宫产率，这是其中原因之一。有报道，GDM剖宫产率高达71.73％。随着各种监测治疗手段的开展，治疗后使妊娠持续至38～40周，并使母儿发病率降到最低已成为可能，而超过40周仍未分娩则巨大儿、糖尿病酮症、胎儿窘迫、难产、产后出血、新生儿窒息、新生儿低血糖等发生率也相应增加。有学者认为，无并发症的GDM患者不必在预产期前分娩，对血糖控制不满意者，应在胎儿成熟后尽早终止妊娠，以避免医源性新生儿呼吸窘迫综合征的发生及胎死宫内。目前大部分学者认为，如果GDM孕妇血糖控制稳定应在38～40周终止妊娠。随着医学界对GDM孕妇分娩时机的不断深入探讨。对GDM孕妇分娩方式的认识也有了根本的改变。目前大量临床研究证明，糖尿病本身不是剖宫产的指征，对于血糖控制良好的GDM孕妇，阴道分娩是安全的，无需过多干预，但对于血糖控制不稳定的孕妇必须加强监护，胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征。

分娩时机及分娩方式的中国指南建议

分娩时机

1、无需胰岛素治疗而血糖控制达标的GDM孕妇，如无母儿并发症，在严密监测下可待预产期，到预产期仍未临产者，可引产终止妊娠。

2、PGDM及胰岛素治疗的GDM孕妇，如血糖控制良好且无母儿并发症，在严密监测下，妊娠39周后可终止妊娠；血糖控制不满意或出现母儿并发症，应及时收入院观察，根据病情决定终止妊娠时机。

3、糖尿病伴发微血管病变或既往有不良产史者，需严密监护，终止妊娠时机应个体化。

分娩方式

糖尿病本身不是剖宫产指征。决定阴道分娩者，应制定分娩计划，产程中密切监测孕妇的血糖、宫缩、胎心率变化，避免产程过长。择期剖宫产的手术指征为糖尿病伴严重微血管病变，或其他产科指征。妊娠期血糖控制不好、胎儿偏大（尤其估计胎儿体质量≥4250g者）或既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产指征。

胎肺成熟与分娩时机

妊娠期糖尿病患者的高胰岛素血症抵抗肾上腺皮质激素促胎肺成熟的作用，使胎儿肺部表面活性物质减少。导致胎儿肺成熟延迟。一般较正常者推迟两周左右。GDM新生儿呼吸窘迫的发生率约为8％～23％，较正常儿高5～6倍。目前国内一般使用用地塞米松作为促胎肺成熟药，但在使用其间应做好孕妇血糖监测，偶有血糖升高者。一般在孕36周后促胎肺成熟，并需结合孕妇情况行个体化方案以使新生儿尽量安全。GDM患者胎肺成熟延迟，促胎肺成熟有一定的效果。但对一些血糖未经控制者，促胎肺成熟效果难以确定。因此。GDM确诊晚，或血糖控制不满意，以及其他原因需提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前48h，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况。以决定分娩时机；同时羊膜腔内注射地塞米松10mg，以促进胎儿肺成熟。

特殊情况处理

分娩期及围手术期胰岛素的使用原则

1、使用原则：手术前后、产程中、产后非正常饮食期间应停用所有皮下注射胰岛素，改用胰岛素静脉滴注，以避免出现高血糖或低血糖。应给孕产妇提供足够的葡萄糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗；供给胰岛素，防止DKA的发生、控制高血糖、利于葡萄糖的利用；保持适当血容量和电解质代谢平衡。

2、产程中或手术前的检查：必须检测血糖、尿酮体水平。择期手术还需检查电解质、血气分析和肝肾功能。

3、胰岛素使用方法：每1～2小时监测1次血糖，根据血糖值维持小剂量胰岛素静脉滴注。妊娠期应用胰岛素控制血糖者计划分娩时，引产前1d睡前正常使用中效胰岛素；引产当日停用早餐前胰岛素，并给予0.9％氯化钠注射液静脉内滴注；正式临产或血糖水平＜3.9mmol／L时，将静脉滴注的0.9％氯化钠注射液改为5％葡萄糖／乳酸林格液，并以100～150 ml／h的速度滴注，以维持血糖水平在5．6 mmol／L；如血糖水平＞5.6mmol／L，则采用5％葡萄糖液加短效胰岛素，按1～4 U／h的速度静脉滴注。血糖水平采用快速血糖仪每小时监测1次，用于调整胰岛素或葡萄糖输液的速度。

妊娠合并DKA的处理

1、妊娠合并DKA的临床表现及诊断：恶心、呕吐、乏力、口渴、多饮、多尿，少数伴有腹痛；皮肤黏膜干燥、眼球下陷、呼气有酮臭味，病情严重者出现意识障碍或昏迷；实验室检查显示高血糖＞13.9mmol／L、尿酮体阳性、血pH＜7.35、二氧化碳结合力＜13．8 mmol／L、血酮体＞5mmol／L、电解质紊乱。

2、发病诱因：妊娠期间漏诊、未及时诊断或治疗的糖尿病；胰岛素治疗不规范；饮食控制不合理；产程中和手术前后应激状态；合并感染；使用糖皮质激素等。

3、治疗原则：给予胰岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善循环、去除诱因。

4、治疗具体步骤及注意事项：（1）血糖过高者（＞16．6 mmol／L），先予胰岛素0.2～0.4 u／kg一次性静脉注射。（2）胰岛素持续静脉滴注：0.9％氯化钠注射液+胰岛素，按胰岛素0.1 U／(kg·h)或4～6 U／h的速度输入。（3）监测血糖：从使用胰岛素开始每小时监测1次血糖，根据血糖下降情况进行调整，要求平均每小时血糖下降3.9～5.6 mmol／L或超过静脉滴注前血糖水平的30％。达不到此标准者，可能存在胰岛素抵抗，应将胰岛素用量加倍。（4）当血糖降至13．9 mmol／L时，将0.9％氯化钠注射液改为5％葡萄糖液或葡萄糖盐水，每2～4克葡萄糖加入1U胰岛素，直至血糖降至11.1 mmol／L以下、尿酮体阴性、并可平稳过渡到餐前皮下注射治疗时停止补液。（5）注意事项：补液原则先快后慢、先盐后糖；注意出入量平衡。开始静脉胰岛素治疗且患者有尿后要及时补钾，避免出现严重低血钾。当pH＜7.1、二氧化碳结合力＜10 mmol／L、HCO₃^-＜10mmol／L时可补碱，一般用5％NaHCO₃100 ml+注射用水400 ml，以200ml／h的速度静脉滴注，至pH≥7.2或二氧化碳结合力＞15 mmol／L时停止补碱。

产后处理

1、产后胰岛素的应用：产后血糖控制目标以及胰岛素应用，参照非妊娠期血糖控制标准。（1）妊娠期应用胰岛素的产妇剖宫产术后禁食或未能恢复正常饮食期间，予静脉输液，胰岛素与葡萄糖比例为1：（4-6），同时监测血糖水平及尿酮体，根据监测结果决定是否应用并调整胰岛素用量。（2）妊娠期应用胰岛素者，一旦恢复正常饮食，应及时行血糖监测，血糖水平显著异常者，应用胰岛素皮下注射，根据血糖水平调整剂量，所需胰岛素的剂量一般较妊娠期明显减少。（3）妊娠期无需胰岛素治疗的GDM产妇，产后可恢复正常饮食，但应避免高糖及高脂饮食。

2、产后复查：产后FPG反复≥7.0 mmol／L，应视为PGDM，建议转内分泌专科治疗。

3、鼓励母乳喂养：产后母乳喂养可减少产妇胰岛素的应用，且子代发生糖尿病的风险下降。

4、新生儿处理：（1）新生儿出生后易发生低血糖，严密监测其血糖变化可及时发现低血糖。建议新生儿出生后30min内行末梢血糖检测。（2）新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等。（3）提早喂糖水、开奶，必要时以10％葡萄糖液缓慢静脉滴注。（4）常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素。（5）密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。