妊娠期合理用药（四十五） 妊娠合并糖尿病的监测及评价

揭西县人民医院内科 张小河

孕妇血糖监测

血糖监测方法：（1）自我血糖监测（SMBG）：采用微量血糖仪自行测定毛细血管全血血糖水平。新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测血糖7次，包括三餐前30 min、三餐后2h和夜间血糖；血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验1次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量；不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，在随诊时建议每周至少监测1次全天血糖，包括末梢空腹血糖（FBG）及三餐后2 h末梢血糖共4次。（2）连续动态血糖监测（CGMS）：可用于血糖控制不理想的PGDM或血糖明显异常而需要加用胰岛素的GDM孕妇。大多数GDM孕妇并不需要CGMS，不主张将CGMS作为临床常规监测糖尿病孕妇血糖的手段。

妊娠期血糖控制目标：我国的妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）提出：GDM患者妊娠期血糖控制目标为：餐前血糖≤5.3 mmol／L、餐后2小时血糖≤6.7 mmol／L，夜间不低于3.3 mmol／L，HbA1c＜5.5％，特殊情况下可测餐后1h血糖≤7．8 mmol／L；糖尿病合并妊娠者妊娠期餐前、夜间及空腹血糖建议控制在3.3～5.6mmol／L，餐后峰值血糖5.6—7.1 mmol／L，HbA1c＜6.0％，并应警惕低血糖的发生。无论GDM或PGDM，经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。

空腹血糖（FBG）：孕期FBG是评估不良妊娠结局有价值的血糖参数。孕早期FBG升高与妊娠前糖尿病的诊断及不良妊娠结局密切相关。研究发现当FBG＞4.2mmoL／L时发生大于胎龄儿、巨大儿的风险增加；FBG＞4.4mmoL／L时其风险明显。对于糖筛查异常的孕妇FBG≥4.8mmoL／L是围生儿不良结局强大的预测因子，FBG≥5.3mmoL／L发生巨大儿风险明显增加，尤其对于体重指数≥27 kg／m ²的孕妇，其巨大儿发生率是正常孕妇的4.5倍。

餐前、餐后血糖：餐前血糖一般指午餐前或晚餐前血糖水平。餐后血糖指早、中、晚餐后的血糖，餐后血糖是用于筛选和发现空腹血糖正常的糖尿病患者最常用的方法，亦可反映胰岛的功能状态。研究证实，餐后高血糖是发生巨大儿的关键因素。但近来研究发现，餐前高血糖同样是引起胎儿生长过速的原因，尤其对孕29～32周的患者，餐前高血糖是大于胎龄儿的一个强有力的预测因子。研究发现，餐后1小时血糖异常可致剖宫产率升高，但新生儿体重没有明显差异。餐后2小时血糖是导致大于胎龄儿或巨大儿的重要因素。关于监测餐后2小时血糖是否优于餐后1小时血糖值，尚未达成共识。

CGMS在GDM患者中的应用   CGMS是一项新的微创血糖监测技术，通过连续3天监测皮下组织间液的葡萄糖浓度，同步记录饮食、运动等事件，连续、动态绘制血糖图谱、记录血糖值而全面实时地反映机体血糖浓度。糖尿病患者CGMS的适应证：①无法解释的高血糖，特别是空腹高血糖；②无法解释的严重低血糖或反复低血糖、无症状性低血糖、夜间低血糖；③血糖波动大；④出于对低血糖的恐惧，刻意保持高血糖状态。

对行SMBG的患者出现下列情况之一者建议行CGMS：①糖尿病合并妊娠，血糖控制不满意；②GDM需胰岛素治疗，血糖波动大。CGMS能较详细地显示GDM患者血糖波动的特征，克服了“点”测量的缺点，完整地反映了24小时血糖变化图谱，直观地反映饮食、运动、药物等对血糖的影响；可及时发现未知的餐后高血糖和晨间低血糖，对拟定更合理的治疗方案提供临床依据，同时也提高了患者对治疗的依从性。CGMS可成为传统血糖监测方法的有效补充。但CGMS尚处于发展阶段，还存在许多问题需要解决：①CGMS属于侵入性检查方法，孕妇的依从性差；②系统需要每天至少4次的指血血糖输入来进行数值矫正，对血糖变化大者，系统不能及时调整，需多次输入指血血糖值；③医疗费用较为昂贵；④孕期CGMS尚缺乏正常参考值，影响了监测数据的正确解读。

HbA1c水平的测定：HbA1c反映取血前2～3个月的平均血糖水平，可作为评估糖尿病长期控制情况的良好指标，多用于GDM初次评估。由于红细胞代谢加快，妊娠妇女的HbA1c水平较非妊娠妇女低。妊娠期间在没有明显低血糖的情况下，HbA1c的控制目标是6％～6.5％，＜6％可能最佳，但若需要防止低血糖，目标可能会放松为＜7％。应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每2个月检测1次。

尿酮体的监测：尿酮体有助于及时发现孕妇碳水化合物或能量摄取的不足，也是早期糖尿病酮症酸中毒（DKA）的一项敏感指标，孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。

尿糖的监测：由于妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映孕妇的血糖水平，不建议将尿糖作为妊娠期常规监测手段。

孕妇并发症的监测

妊娠期高血压疾病的监测：每次妊娠期检查时应监测孕妇的血压及尿蛋白，一旦发现并发子痫前期，按子痫前期原则处理。

羊水过多及其并发症的监测：注意孕妇的宫高曲线及子宫张力，如宫高增长过快，或子宫张力增大，及时行B超检查，了解羊水量。

DKA症状的监测：妊娠期出现不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，注意检查血糖和尿酮体水平，必要时行血气分析，明确诊断。

感染的监测：注意孕妇有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、尿频、尿痛等表现，定期行尿常规检测。

甲状腺功能监测：必要时行甲状腺功能检测，了解孕妇的甲状腺功能。

其他并发症的监测：糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚期3个阶段分别进行肾功能、眼底检查和血脂的检测。

胎儿监测

胎儿排畸检查  高龄孕妇胚胎染色体异常发生率高，以及孕期高血糖和酮体均对胚胎有损伤作用。因此，高龄糖尿病孕妇流产率和胎儿畸形率比正常孕妇高3～5倍，尤其胎儿心脏发育畸形的发生率高。因此，除了常规的早孕筛查以外，妊娠18周时应做超声检查除外胎儿致命性畸形。并在妊娠18～22周行羊膜腔穿刺术排除胎儿染色体畸形。同时，常规行胎儿心脏超声检查，排除胎儿先天性心脏病或肥厚性心肌病。

胎儿生长发育和宫内安危监测：应每周测量官高、腹围，宫高增长以第50百分位数左右为宜。妊娠晚期建议隔4～6周进行1次超声检查，监测胎儿生长发育，尤其需密切关注胎儿腹围和羊水量的变化等。高龄糖尿病孕妇特别是糖尿病合并妊娠者常伴有血管病变，影响胎盘血供，易出现胎儿缺氧。应指导孕妇做好胎动计数，胎动异常及时就诊检查，以便及时发现胎儿宫内不良状态住院处理。对应用胰岛素或口服降糖药物者，应从妊娠32周起每周行无应激试验（NST）。尤其应严密监测可疑胎儿生长受限者。

促胎儿肺成熟：妊娠期血糖控制不满意以及需要提前终止妊娠者，应在计划终止妊娠前48 h，促胎儿肺成熟。有条件者行羊膜腔穿刺术抽取羊水了解胎儿肺成熟度，同时羊膜腔内注射地塞米松10 mg，或采取肌内注射方式，但后者使用后应监测孕妇血糖变化。

妊娠合并糖尿病的咨询意见

一般建议  建议所有计划妊娠的糖尿病、糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG；即糖尿病前期）的妇女，进行妊娠前咨询。

有GDM史者再次妊娠时发生GDM的可能性为30％～50％，因此，产后1年以上计划妊娠者，最好在计划妊娠前行OGTT，或至少在妊娠早期行OGTT。如血糖正常，也仍需在妊娠24～28周再行OGTT。

糖尿病患者应了解妊娠可能对病情的影响。妊娠前及妊娠期需积极控制血糖，除高血糖外，早孕反应（如晨起恶心）引起的摄食异常也可能增加低血糖的发生风险。

糖尿病患者需在计划妊娠前评价是否存在并发症，如糖尿病视网膜病变（DR）、糖尿病肾病（DN）、神经病变和心血管疾病等。已存在糖尿病慢性并发症者，妊娠期症状可能加重，需在妊娠期检查时重新评价。

糖尿病并发症的评价

糖尿病视网膜病变（DR）：糖尿病患者计划妊娠或明确妊娠时应进行一次眼科检查，并评价可能加重或促使DR进展的危险因素。有适应证时，如增殖性DR，采取激光治疗可减少DR病变加重的危险。妊娠期应密切随访眼底变化，直至产后1年。妊娠前及妊娠期良好的血糖控制，可避免病情发展。

糖尿病肾病（DN）：妊娠可造成轻度DN患者暂时性肾功能减退。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响；较严重的肾功能不全患者（血清肌酐＞265μmo/L），或肌酐清除率＜50 ml／(min·1.73 m²)时，妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害。因此，不建议这部分患者妊娠。DN肾功能正常者，如果妊娠期血糖控制理想，对肾功能影响较小。

糖尿病的其他并发症：糖尿病神经相关病变包括胃轻瘫、尿潴留及体位性低血压等，可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度。如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠可增加患者的死亡风险，应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。计划妊娠的糖尿病妇女的心功能应达到能够耐受运动试验的水平。