妊娠期合理用药（四十三）妊娠合并糖尿病的概念和诊断

揭西县人民医院内科 张小河

概述

妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病（PGDM）和妊娠期糖尿病（GDM），PGDM可能在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断。随着糖尿病发病率日益升高，以及GDM筛查诊断受到广泛重视，妊娠合并糖尿病患者不断增多。糖尿病孕妇中＞80%为GDM，糖尿病合并妊娠者＜20%。GDM患者糖代谢多数于产后能恢复正常，但将来患2型糖尿病机会增加。糖尿病孕妇的临床经过复杂，母子都有风险，应该给予重视。目前，GDM已经成为威胁中国孕产妇和胎儿健康的重要疾病，中国即将成为世界上GDM患者最多的国家。

妊娠期糖尿病与流产、早产、巨大胎儿、胎儿宫内发育异常、新生儿低血糖、新生儿呼吸窘迫综合征、剖宫产率增加及先兆子痫不良结局的发生密切相关，因而增加了围生儿及孕产妇的病死率。而通过对妊娠期血糖的控制和管理，母儿的近期及远期并发症均明显降低。

流行病学

在国际糖尿病联合会（IDF）公告中，全球GDM流行现状包含在妊娠期高血糖（HIP）数据中。HIP包含了PGDM和GDM，后者占HIP的大部分，是孕期管控重点。2013年IDF对全球34个国家和地区47个流行病学研究数据进行综合统计分析后，估算了20～49岁年龄段妊娠妇女GDM发病率，确定了GDM在区域和全球的流行情况，以及受累的活产婴儿数。由于各地区采用的GDM诊断和筛查策略不同，IDF在分析时一律采用国际妊娠期糖尿病专家组（IADPSG）标准进行校正。

首先，IDF公布2013年全球20～49岁妊娠妇女HIP发生率为16.9%，GDM发病率为14.2%；全球受母亲HIP所累的活产婴儿达2140万；其次，按照地理、种族和经济等综合因素IDF将全球划分7个统计区，分别为非洲、欧洲、中东和北非、北美和加勒比、南美和中美、东南亚和西太平洋地区。年龄标化后，东南亚地区GDM发生率最高，为20.9%；北美和加勒比地区GDM发病率最低，为9.9%。按收入分区统计，＞90%的GDM病例发生在低、中收入国家。IDF对个别国家2013年GDM发病率估算显示，印度和英国GDM发病率均占全部妊娠比例＞20%，尼日利亚、加拿大、法国GDM发病率约为10%～15%，中国、日本和美国GDM发病率约为5%～10%。

妊娠期糖尿病的危险因素

（1）母亲因素：①年龄，一般认为高龄妊娠（≥35岁）是妊娠期糖尿病的高危因素；②多产次，产次为2次、3次、≥4次与1次相比，发生妊娠期糖尿病的风险进行性升高；③超质量或肥胖，无论何种族，肥胖均是孕妇发生妊娠期糖尿病的主要危险因素；④身材，在矫正母亲年龄后，身材矮小是妊娠期糖尿病的危险因素，腿长与身高的比率是口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h值的独立影响因子；⑤低出生体质量，出生体质量与成年后妊娠时患妊娠期糖尿病的风险呈负相关；⑥多囊卵巢综合征，多囊卵巢综合征患者妊娠前存在高胰岛素血症和胰岛素抵抗，在妊娠期间胰岛素抵抗进一步加重从而诱发妊娠期糖尿病；⑦孕期饱和脂肪摄入过多、α—地中海贫血、乙型肝炎病毒携带状态等。（2）家族史：糖尿病家族史、糖尿病母系遗传性。（3）本次妊娠情况：妊娠期高血压、妊娠早期高血红蛋白水平、铁储存增加、多胎妊娠。

妊娠期糖尿病的病因学

妊娠期糖尿病病因不明，可能与胰岛素抵抗有关，妊娠后，胰岛素的敏感性较孕前下降50％～60％，而胰岛素分泌代偿性增加2.0～2.5倍，以维持正常血糖水平，故妊娠是一种生理性胰岛素抵抗状态。孕期胰岛素抵抗因素包括妊娠期激素水平变化、自身免疫、遗传等导致胰岛分泌胰岛素下降，机体组织器官对胰岛素敏感性下降，血中游离脂肪酸水平的变化，胰岛素受体后信号转导功能异常等。近年来认为炎症因子及脂肪因子在妊娠期糖尿病的发病中起重要作用，孕早期或孕中期血中肿瘤坏死因子、C反应蛋白以及白细胞计数升高可以预测孕中晚期是否发生妊娠期糖尿病。此外，孕期不健康的生活方式也会诱发妊娠期糖尿病的发生。

妊娠期糖尿病的诊断

多年来，针对GDM的诊断方法和标准一直存在争议。为此，2001年在美国国立卫生研究院的支持下，进行了一项全球多中心的前瞻性研究，即“高血糖与不良妊娠结局（HAPO）研究”。根据这一研究结果，国际妊娠合并糖尿病研究组（IADPS）在2010年提出了GDM诊断的新标准，美国糖尿病学会（ADA）在2011年对GDM的诊断标准进行了更新，WHO在2013年也制订出妊娠期高血糖的诊断标准，2014年中华医学会妇产科学分会产科学组联合围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组共同制定了《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》。

一、PGDM

符合以下2项中任意一项者，可确诊为PGDM。

1、妊娠前已确诊为糖尿病的患者。

2、妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM。（1）空腹血浆葡萄糖（FPG）≥7.0mmol／L。（2）75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），服糖后2 h血糖≥11.1mmol/L。（3）伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖＞11.1 mmol／L。（4）糖化血红蛋白（HbA1c＞6.5％，但不推荐妊娠期常规用HbA1c进行糖尿病筛查。GDM高危因素包括肥胖（尤其是重度肥胖）、一级亲属患2型糖尿病（T2DM）、GDM史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。

二、GDM

GDM指妊娠期发生的糖代谢异常，妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准，应将其诊断为PGDM而非GDM。GDM诊断方法和标准如下：

1、推荐医疗机构对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠24～28周以及28周后首次就诊时行OGTT。

75 g OGTT方法：OGTT前禁食至少8h，试验前连续3d正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150 g，检查期间静坐、禁烟。检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别抽取孕妇服糖前及服糖后1、2 h的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间），放入含有氟化钠的试管中，采用葡萄糖氧化酶法测定血糖水平。

75 g OGTT的诊断标准：服糖前及服糖后1、2h，3项血糖值应分别低于5.1、10.0、8.5mmol／L。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。

2、孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24～28周首先检查FPG。FPG≥5.1mmol／L，可以直接诊断GDM，不必行OGTT；FPG＜4.4 mmol／L，发生GDM可能性极小，可以暂时不行OGTT。FPG＞≥4.4 mmol／L且＜5.1mmol／L时，应尽早行OGTT。

3、孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT结果正常，必要时可在妊娠晚期重复OGTT。

4．妊娠早、中期随孕周增加FPG水平逐渐下降，尤以妊娠早期下降明显，因而，妊娠早期FPG水平不能作为GDM的诊断依据。

5．未定期检查者，如果首次就诊时间在妊娠28周以后，建议首次就诊时或就诊后尽早行OGTT或FPG检查。