妊娠期合理用药（三十八） 风心病——莫掉以轻心 妊娠合并风湿性心瓣膜病的诊治

揭西县人民医院内科 张小河

以前风湿性心瓣膜病是最常见的妊娠合并心脏病，近年来风湿性心瓣膜病的发生率显著下降，妊娠合并风湿性心瓣膜病的患者已明显少于妊娠合并先天性心脏病的患者。但风心病仍未可掉以轻心。

风湿性心瓣膜病是指人体心脏经风湿热感染后其心脏瓣膜受损所遗留下来的病变。妊娠期妇女的心脏病发病率为1%～4％，其中60%为风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄最为常见，其中重度二尖瓣狭窄妊娠风险相对较高，尤其是在分娩期间。妊娠合并心脏病是产妇死亡的第二、三位原因，占非直接产科死因的第一位。风心病威胁着育龄妇女的妊娠、分娩与围生儿的生存。风湿性心脏瓣膜病包括二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全等，其中以二尖瓣狭窄为主，据协和医院统计占妊娠妇女风心病的100％，并常合并二尖瓣关闭不全。

病理生理

正常成人的二尖瓣口可达4～6cm。休息状态每分钟有5L血液流经瓣口以供人体正常生理功能需要。同时正常的心脏还有代偿功能，如增加心排出量及提高心率以适应激烈运动、

情绪波动、妊娠等更大血流量的需要。

人体感染风湿热后可侵犯心脏，累及4个瓣膜。以二尖瓣为主。当二尖瓣膜受侵犯时出现水肿、炎性细胞浸润、胶原组织坏死等。炎症修复过程使瓣叶增厚变硬、粘连、挛缩，产生不同程度的狭窄与关闭不全。严重时可呈漏斗状开口，则狭窄与关闭不全均显著。二尖瓣狭窄使左心房进入左心室回血受到机械性梗阻，左房压力首先升高。随着左房压的升高，左房发生扩张，肺静脉和肺毛细血管内的压力也同时升高，造成慢性肺脏瘀血。当肺静脉压持续升高，肺小动脉可逐渐狭窄硬化，造成肺动脉高压，从而引起右心负荷增加，逐渐发展到右心衰竭阶段。关闭不全可增加左房与左室的负荷，促进左心房、左心室的衰竭，故二尖瓣狭窄或关闭不全的病人可由左心衰竭发展到右心衰竭以致全心衰竭。

因风湿性心瓣膜病引起的单纯主动脉狭窄很少见。主动脉狭窄引起射血阻力，在左心室和体循环动脉流出道之间出现收缩压梯度。随着出现左心室肥大，严重时末期舒张压升高，射血分数下降，心输出量减少，特征性的临床表现为胸痛、晕厥、心力衰竭和因心律失常所致的猝死。主动脉关闭不全的主要病理生理是血液反流，主动脉反流是指舒张期的血流从主动脉进入左心室。一般情况下，在妊娠期主动脉关闭不全是可以耐受的。因单纯主动脉狭窄或关闭不全少见，本文不再多述。

风湿性心脏病孕妇妊娠期3个易发生心衰的时期：①妊娠32～34周：因血容量此时增加达到高峰。心率增快10～15次／min，每搏心输出量增至80ml，心脏负担明显增加。②分娩期：第一产程时，每次宫缩有500ml血液挤入体循环。第二产程时，子宫收缩，另外有腹肌、膈肌收缩。使外周循环阻力增大；产妇屏气用力使肺循环压力增高；腹压增加，使内脏血液涌向心脏。所以此期心脏负担最重。第三产程后，子宫缩复、胎盘循环停止，体循环血量骤增，回心血量增加。同时，子宫缩小、腹压降低、内脏血管扩张，大量血液流向内脏。回心血量又严重减少。这两种血液动力学的急剧紊乱，使已患有风心病的心脏负担增加，引起心衰。③产后1～2天内：子宫收缩，产妇体内组织中潴留的大量液体回到体循环，使血容量再度增加，也易引起心衰。

临床表现

症状  可出现疲乏无力，一般体力活动后即感体力不支。呼吸困难开始时发生于剧烈运动后，并逐渐加重，直到发展到即使在休息状态下亦有呼吸困难。病人心跳加快，自觉心悸、心慌。咳嗽、咯血，可出现于劳累或平卧时，频繁的干咳或粉红色泡沫痰或痰中带血。二尖瓣狭窄患者唇、颊部出现紫绀，称为二尖瓣面容；四肢末梢亦可出现紫绀。右心衰竭者可有食欲不振、腹胀、肝区压痛及黄疸、尿少等表现。在慢性心衰、长期肝淤血者则疼痛不明显。

体征

1、心脏：心尖搏动弥散，胸骨左缘有抬举性搏动，心尖部可扪及舒张期震颤，可听到舒张期由弱转强的隆隆样典型的二尖瓣狭窄的杂音，心尖部第一心音亢进。当瓣膜病变极为严重呈漏斗型时，则仅可听到吹风样杂音或因血流通过二尖瓣口的量极少以致心杂音不明显。当伴有二尖瓣关闭不全时，心尖搏动可向左下移位，心尖部可听到收缩期吹风样杂音，在左心衰竭时可出现颈静脉怒张。心脏向两侧扩大。

2、肺脏：一般无明显体征，重症病人可闻及哮鸣音或干、湿性罗音。

3、肝脏：肿大、压痛。

4、水肿：开始部位在人体最低处，晚期可发展至全身水肿，并可形成腹水。

5、胸水：只有在全心衰竭及体、肺循环静脉回流都增加时，才能出现胸水。

6、心包积液：是心包内生理性心包液经淋巴回流至右心，循环失调而造成心包积液，但其量不多而不致心包填塞。

7、全心衰竭：兼有左右心衰竭的症状及体征。

特殊检查

1、心电图：轻度二尖瓣狭窄者心电图可表现为正常或电轴右偏。中度以上狭窄左心房扩张者均显示二尖瓣型“P”波。V₁导联中P波常呈双相，负相部分深而宽，提示左房肥大。P波的电压在肺动肺高压中振幅可增高，同时还可出现右室肥厚的图像。在左房明显扩张的病例，可出现房颤的“f”波。V₁导联中粗大的房颤波也可提示左房增大的存在。合并二尖瓣关闭不全者，可有左室负荷增加的表现。

2、超声心动图：M型超声心动图可发现二尖瓣叶呈同向运动和城墙样改变的图形，但不能诊断狭窄的程度、瓣口的大小，更不能判断瓣叶的运动及瓣下结构的病变情况。而彩色多普勒可实时观察二尖瓣结构整体运动情况、病变位置、病变性质及程度。测定房室腔的大小、血流方向、速度、压力、反流量等，为心脏解剖结构动力学方面提供诊断依据。同时，对心内其他结构及功能异常亦可确定，以诊断可能合并存在的病症，是当前最佳的无刨检查方法。

3、X线检查：考虑到放射线对胎儿的影响，一般不做此检查。心导管或心血管造影等有创检查方法除对极为复杂的畸形及特殊需要外，一般不用。如需采用，应对胎儿采取防护

措施。

诊断

根据上述症状与体征，再经特殊检查特别是彩色多普勒血流显像技术，可作出诊断，并作出心功能判定。

处理

具有下列情况者应劝其避孕，若已妊娠应及早终止妊娠。①心功能Ⅲ～Ⅳ级、经治疗未见好转者或治疗一度好转而又有反复者。②有心衰史者。③近期感染心内膜炎或活动性风湿热者。④合并内科疾病如慢性肾炎、高血压、肺结核等病者。

在妊娠期，不宜妊娠而意外受孕者，应在孕12周前行人工流产，妊娠中晚期发现者剖宫取胎术较为安全。若心衰发生在孕晚期，经控制后妊娠37周前后选择性行剖宫产术；若心衰难以控制，应在治疗心衰的同时进行剖宫产术。手术时选用硬膜外麻醉。

严重二尖瓣狭窄病人最好选择妊娠前手术，如需人工瓣膜置换术者，以选择人工生物瓣为好，因为可避免抗凝治疗。已行机械换瓣的孕妇，妊娠期间仍需继续抗凝治疗，可选用华法令或肝素。华法令在妊娠早期应用有致胎儿畸形的可能，故应慎用，以选用肝素为好。另有人主张孕早期用肝素，孕中、晚期可改用华法令抗凝治疗。无论何种抗凝治疗，均应使部分促凝血酶原激酶时间延长至基础值的1.5～2.5倍。分娩前24小时停用抗凝药物。如分娩时抗凝剂仍起作用，可能会引起产后大出血，应使用鱼精蛋白中和。阴道分娩后6小时，可重新开始华法令或肝素抗凝治疗。对于剖宫产，所有的抗凝治疗均应停用至少24小时。

孕中、晚期发生的心力衰竭、急性肺水肿经各种内科治疗不能奏效时，为抢救患者生命，在做好对胎儿X线防护的情况下，选择经皮球囊导管二尖瓣成形术效果可靠，对母子是安全

的。相较于外科手术较为安全，并可顺利度过孕期、分娩期及产褥期，近来已有多篇报道。心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭和严重感染，应着重处理与注意。

妊娠期间瓣膜病变的外科治疗：孕期心脏手术造成母亲死亡的可能性很小，但是造成胎儿死亡的风险较高，国外的研究表明，孕期心脏手术可引起20％的胎儿死亡。手术相对适应证：（1）单纯心瓣膜狭窄的患者较单纯心瓣膜反流患者更易出现充血性心力衰竭，故对有严重心瓣膜狭窄、内科不能控制的心力衰竭或合并感染性心内膜炎的心瓣膜疾病患者应行手术治疗。（2）心瓣膜置换术后妊娠期间出现瓣膜血栓形成、瓣周漏等紧急情况时，应选择手术治疗。（3）如果医院的新生儿监护水平较高，妊娠晚期在CPB（体外循环）手术前先行剖腹产手术对孕妇和胎儿均较安全，因妊娠30周以后新生儿的死亡率可降低至＜15%。有对比观察认为，妊娠24～28周进行手术相对安全。

孕期处理

1、产前检查制度：孕20周前每2周检查1次，孕20周每周随诊1次，产科医生需与心血管医生密切合作，随诊观察，预防贫血、妊高征、感染、心衰等发生。

2、休息：每日卧床休息9～10小时，避免仰卧位，因增大的子宫压迫下腔静脉，可造成仰卧位低血压综合征。

3、饮食：合理补充蛋白质、维生素及铁剂。孕20周前开始预防性服用铁剂，食盐每日摄入量约3～4g。

4、预防感染：尽量避免进入公共场合，尤其是避免与呼吸道感染的病人接触，避免感冒。

5、妊娠期出现下列情况应住院治疗：①早期心衰症状：轻微活动后即感胸闷、气急者；睡眠中憋醒者；休息时心率达110次／min，呼吸达20次／min。⑦出现心力衰竭者。③妊娠36～38周时。

分娩处理

对心功能Ⅰ～Ⅱ级可考虑阴道分娩。当存在产科指征或心功能Ⅲ～Ⅳ级者，及时行剖宫产结束分娩。如经阴道分娩：①第一产程：应吸氧、左侧卧位，对胎儿进行监护，及时处理产程。可用连续硬膜外麻醉止痛，因疼痛会加重心脏负担。同时用青霉素预防感染。⑦第二产程：半卧位姿势分娩。以免回心血量增多而加重心脏负担。尽量缩短第二产程，可用低位产钳术或胎吸术助产。胎儿娩出后腹部压沙袋。⑦第三产程：禁用麦角新碱促宫缩，不预防性用缩宫素。胎儿娩出后即刻用杜冷丁或吗啡等镇静。

产褥期处理

产后当时血流动力学改变很大，是发生急性肺水肿、心力衰竭的最危险时期。临床可遇到心功能Ⅰ～Ⅱ级的患者在妊娠期及分娩期均无明显的心衰症状而于产褥早期死亡的情况。产后需严格卧床休息、抗凝治疗，以预防血栓形成。产后观察3天，病情平稳后方可出院。有早期心衰或心衰的患者可常规用强心、利尿、扩血管等药物治疗。

各种心瓣膜病的处理细则

1、二尖瓣狭窄：孕期最常见的心脏瓣膜病是二尖瓣狭窄，孕期循环血量和心率的增加使二尖瓣狭窄患者容易发生房颤和心力衰竭。二尖瓣狭窄伴肺动脉高压者妊娠有相当大的危险性，严禁妊娠。孕妇的风险与其孕前的心功能相关，轻、中度狭窄患者可以用β₂受体阻断剂、洋地黄和利尿剂治疗，重度的狭窄和药物不能控制的患者需要手术治疗。利尿剂可以减轻肺脏和体循环静脉充盈，但要避免容量不足，防止子宫胎盘低灌注。

2、主动脉瓣狭窄：主动脉瓣狭窄较少见，风险的高低由其狭窄程度决定，轻度狭窄者往往能安全度过妊娠期，中度主动脉瓣狭窄者孕期出现并发症的风险较低。重度狭窄患者如果无明显症状，且平均主动脉压差＜50mmHg，一般预后良好；如果压差＞50mmHg，或心功能发展为NYHAⅢ～Ⅳ级，伴呼吸困难，则容易出现心脏并发症，特别是妊娠晚期和分娩期。中、重度狭窄者容易发生心力衰竭和供血不足，孕期往往需要手术。

3、二尖瓣关闭不全：二尖瓣脱垂是妊娠患者二尖瓣返流的最常见的原因，通常采用药物治疗。

4、主动脉瓣返流：孕期血流动力学的改变对二尖瓣和主动脉瓣返流的患者有利，她们孕期的风险较小，很少需要手术治疗。

预后

1、对心功能的评价是处理的关键。心脏代偿功能Ⅰ～Ⅱ级者很少发生心衰；Ⅲ级发生心衰的多；Ⅳ级已属心衰。妊娠与分娩过程中，代偿功能会随各种生理、病理变化而改变。应随时调整分级，及时适当处理。

2、后果不良的病例往往是因为未得到应有的指导和治疗。若能加强围产期保健，及时处理，大多可避免心衰乃至死亡。

3、孕期的贫血、呼吸道感染、妊高征等可加重心衰。产程过长可加重心脏负担。疼痛、精神紧张等均易引起心衰。产后感染可引起感染性心内膜炎、脑血栓、败血症等而造成死亡。故应预防并发症，严防感染。