揭西县人民医院内科   张小河

由于政府的积极防控，公民健康意识的提高，现在狂犬病已相当少见，只有零星发病。许多年轻医生对本病的认识也仅仅停留在书本理论知识。一部分本病病人就诊时主诉动物咬伤或抓伤史，诊断较易；而相当一部分病人主诉中并无动物咬伤或抓伤史，给诊断带来困难。而本病一旦发病，则几乎必然死亡，误诊或漏诊极有可能给医生带来纠纷。因此结合书本知识和笔者浅陋的经验，谈谈对本病的临床识别，以期引起共鸣。

狂犬病是由狂犬病病毒引起的一种人畜共患的中枢神经系统急性传染病。因本病患者有害怕喝水的突出临床表现，所以又叫恐水病，但患病动物没有这种特点。主要临床表现为特有的狂躁、恐惧不安、怕风恐水、流涎和咽肌痉挛，终至发生瘫痪而危及生命。

世界上100个国家均有狂犬病发生，发达国家由于对人和狗进行预防接种而使本病的传播得到控制，主要流行于野生动物中，人群患病较少。国内很多大城市本病也已基本消灭，但中小城市、农村及边远山区仍有病例发生。由于大力推行各种预防措施，包括捕杀野犬，对家犬进行预防接种等，狂犬病发病率在我国已大幅度下降。

本病传染源是病犬、病猫或病狼，80%～90%由病犬传播，个别如吸血蝙蝠也有报道。一般来说，狂犬病患者不是传染源，不形成人——人传播，这是因为人唾液中病毒数量相当少。但这并不等于绝对不引起传染，我国1982年曾报道过1例经口对口呼吸引起感染狂犬病死亡的报告，欧美国家也有类似报道。近年有多起报道“健康”带毒动物，如猫甚至犬抓咬人后，引起人发发病致死，而伤人动物仍健康存在，应予高度重视。

狂犬、病猫等动物的唾液中含有病毒量较大，于发病前3～5天即具有传染性。人主要被患病动物直接咬伤、抓伤，唾液中的病毒自皮肤破损处侵入体内。

人对狂犬病病毒普遍易感。人被狂犬咬伤后并不一定发病。在未使用狂犬病疫苗以前，咬伤后发病率为10%～70%，一般为20%～30%。人发病与否和下列因素有关。①咬伤部位：头、面、颈、手等咬伤后的发病机会较多。未作预防接种的头、面部伤口深者发病率为80%左右，躯干及肢体浅表伤者的发病率为15%左右。②咬伤程度：创口大而深者，受染发病机会多。③咬伤先后：被同一狂犬先咬伤者较后咬伤的发病机会为多。笔者曾遇一病例，狂犬首先咬伤一人的手背，伤及肌腱，随后咬伤另一人的臀部，亦有出血；第一个被咬伤手背者不久发病死亡，第二个被咬伤臀部者终日忧心忡忡，但观察半年也未发病，至今几年过去了，也没有发病。④衣着厚薄：厚者发病机会少。⑤咬伤后局部处理情况，按要求、及时严格处理伤口者的发病率低。⑥疫苗质量与应用情况：及时、全程、足量注射人用狂犬病疫苗者，发病率低。

潜伏期长短不一为本病的特点之一。一般文献认为大多数在1～3个月以内发病，超过半年者4%～10%，超过1年者约1%。影响潜伏期长短的因素为年龄（儿童较短）、伤口部位（头、面部发病较早）、伤口深浅（深者发病早）、病毒入侵数量及毒株的毒力、受伤后是否进行了正规的扩创处理和接种狂犬病疫苗预防等。其他如外伤、受寒、过度劳累等均可能促使发病。潜伏期长的须观察，多有报道，但短至几时呢？笔者经验认为是半个月，如少于半个月发病，须警惕狂犬病的诊断是否正确，不可贸然下结论，以免造成不良影响。

狂犬病临床表现可分为两型，即狂躁型及麻痹型。病程分三期，即前驱期、兴奋期或痉挛期以及昏迷期或麻痹期。具体临床表现在多数教科书上均有详细描述，这里不再赘述，我想说说在诊断本病时的一些个人经验。

本病来诊时相当部分病人是有明确狗或猫咬伤、抓伤病史的，如有典型症状当然不难想到本病诊断。但也有相当一部分病人并无明确的狗或猫咬伤、抓伤病史，或者被就诊者遗忘，此时需要临床医生仔细追问这样的病史。那么什么样的症状需要引起我们的警惕呢？病人都是在前驱期来就诊的，一部分病人的主诉是口干、吞咽困难，这是该病恐风恐水症候群的表现。病人很想喝水，口很渴，但不敢喝（与其他引起口渴的疾病不同）。病人的吞咽困难主诉一般病程短，仅1周左右，特点是吞咽任何食物都困难，尤其是喝水。曾有病人就医时说非常口渴，又吞不下去，需要用手掌拍打嘴巴才能把水吞下去。还有些病人以精神症状来诊。发病急，谵妄，定向力丧失或较差，警惕性高，有时有攻击行为。在前驱期几乎所有的病人都有相当程度的恐风、恐水表现，病人不敢坐在风扇下旁边，有意躲开，就诊时坐卧不安，眼神闪烁、不敢与别人对视。因为病人交感神经兴奋，所以病人往往汗多，多数病人额头有细汗，手摸上去有油腻腻的感觉。体检可能有腱反射亢进。在此期如有上述临床表现，须特别仔细地追问有否狗、猫等咬伤或抓伤史，多数病人可问出这样的病史。也有少数病人尤其老人和小孩，狗猫咬伤抓伤病史不很清楚，此时更应特别警惕，向病患家属说明病情，并密切观察。此时脑脊液中和抗体的存在有利于狂犬病的诊断，但在基层医院缺乏这种特异检查，笔者也没有经验。最近采用快速狂犬病酶联免疫吸附诊断法可用于检测脑组织中狂犬病病毒拜拜，只需肉眼观察或酶标仪测定结果即可，如阳性反应显示橘黄色，阴性反应则无色，甚为快速简便。

如病人有伤口，则伤口即使已痊愈，伤口或附近局部皮肤都可能有麻痹、瘙痒、刺痛、蚁咬感虫爬感等，这对本病诊断有很大意义。这是由于病毒复制刺激神经元，特别是感觉神经元而引起，此症状可维持数小时至数天。所以有病人就医时也可能对伤口不适感觉已经完全忘记，增加了诊断困难。

本病一旦诊断后即应进入安静的加护病房，并严格隔离患者，防止唾液污染。本病治疗效果差，死亡率极高，几近100%。这里需要提醒的是，患者多在前驱期时进入病房，相当一部分病人很快会进入兴奋或痉挛期。医护人员应相当警惕此期的危害，一部分患者表现出攻击性的精神病行为，无定向力，打人毁物，冲撞号叫，非常可怕！一般的束缚不能制止其冲撞行为，此时病人力气很大。医务人员应有高度戒备，给予强力束缚，以防其打人毁物。此期大约1——3天，因为多数有用强烈的镇静剂，所以也可以很快进入昏迷期或麻痹期，患者趋于安静，周身渐软瘫，以至呼吸衰竭而死亡。

狂犬病的防治应以预防为主，做好动物尤其是宠物的管理，控制传染源是根本。万一被动物如狗猫咬伤抓伤，则应严格按2007年卫生部颁发的《狂犬病暴露后处置工作规范（试行）》来处理。本文着重讨论狂犬病的诊断与识别，因该病发病其实很少，所以笔者经验也不多，望同道多予指正。