妊娠期合理用药（二十六）两难抉择——妊娠期胆囊炎诊治

揭西县人民医院内科张小河

胆道疾病是继阑尾炎之后，妊娠期妇女第二大常见的外科疾病，仅次于急性阑尾炎。急性胆囊炎是比较常见的急腹症，在妊娠妇女发生率高达1/10000～1/1600，可发生于妊娠各期，以妊娠晚期多见。大部分无症状，在每万例分娩的妇女中，只有5～10例出现症状，而其中仅有40% 的有症状患者药物治疗无效而需要在妊娠期施行胆囊切除术。

急性胆囊炎可发生严重并发症，如胆源性胰腺炎、胆囊积脓、胆囊穿孔、急性腹膜炎等，炎症可诱发宫缩导致流产、早产、胎儿窘迫等，威胁母儿生命。临床上应对本病充分认识和重视，早期识别该疾病，早诊断，积极治疗，预防并发症，可改善围生期母儿结局。

围生期急性胆囊炎的诊断

发病机制   妊娠可增加胆结石形成的危险性。胆囊内结石梗阻或嵌顿胆囊管是导致急性胆囊炎的常见原因。90％的胆囊炎合并胆囊结石。孕期血清雌激素和孕酮的水平升高，胆囊组织细胞核及胞浆都具有雌激素、孕激素的受体，胆囊对缩胆囊素的反应减弱，胆囊排空能力降低，空腹胆囊的容量增加，妊娠晚期胆囊体积较非妊娠期体积增大一倍，胆汁淤积。淤积的胆汁可刺激胆囊壁，引起化学性炎症。且妊娠期血中胆固醇升高，胆汁分泌发生变化，胆汁中胆汁酸盐、磷脂和胆固醇的比例降低，使胆固醇易析出结晶，利于胆结石形成。胆囊结石梗阻胆囊管，胆囊黏膜充血水肿，渗出增加，胆囊增大，胆囊内压力增大，胆囊壁血液循环障碍，胆囊可出现缺血性损伤，缺血的胆囊容易继发细菌感染，加重胆囊炎进程，最终引起胆囊坏疽或穿孔、急性腹膜炎等并发症。此外，妊娠子宫增大压迫胆囊也可引起胆囊炎。严重创伤、烧伤、败血症、大手术后也可诱发急性胆囊炎。年龄、体重指数、多产次、家族史、高甘油三酯和高胆固醇、低高密度脂蛋白、胰岛素抵抗是该病发生的危险因素。

临床表现及诊断   妊娠期胆道疾病诊断较非孕期困难， 胆结石造成的胆囊疾病主要有三种: 胆绞痛、急性胆囊炎和非感染性胆管梗阻，妊娠期胆绞痛常与其他疾病相混淆。具有下述因素时应考虑胆结石可能: 胆囊结石家族史、肥胖、餐后1～2h上腹部饱胀或隐痛等。

该类患者既往多有右上腹疼痛病史，常在饱餐或过度疲劳后突发右上腹痛，也可见于上腹部正中或剑突下，阵发性加剧。疼痛可放射至右肩部、右肩胛下角或右腰部，少数患者可放射至左肩部。大部分患者可有恶心和呕吐，寒战、发热，25％左右的患者合并黄疸。严重感染时可出现感染性休克表现。查体右上腹压痛明显，部分患者墨菲征阳性，并发腹膜炎时可有腹肌紧张和反跳痛。实验室检查：血常规白细胞计数升高，丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天门冬氨酸氨基转移酶(AST)可有轻度升高，胆管梗阻，胆红素可升高；B超检查可见胆囊肿大、壁厚或合并胆石，结合超声检查可明确诊断。

由于妊娠晚期的解剖和生理变化很大，增大的子宫使脏器移位，妊娠期急性胆囊炎的体征常不典型，增加了诊断困难。且妊娠期急性胆囊炎易误诊为其他急腹症如急性阑尾炎、急性胰腺炎；还需和妊娠并发症如HELLP综合征、胎盘早剥等鉴别。X线、CT检查可能对胎儿造成损害，应用受到限制，也给确诊增加难度。超声检查结果不确定时，可以加用磁共振检查以提高诊断的准确性。

急性胆囊炎的磁共振胰胆管成像(MRCP)和磁共振成像(MRI)表现包括：①胆囊增大、轮廓模糊；②胆囊壁增厚、水肿，在T1WI呈低信号，在T2WI呈高信号，信号不均匀或呈现双边影；③胆囊周围见液体信号；④胆囊内多见低信号结石。低信号与胆系结石的主要成分是胆固醇和胆色素，氢含量少有关。而当结石含胆固醇较多时，在T1WI和T2WI可呈相对高信号。⑤胆囊穿孔时出现胆囊壁缺损、张力减小。MRI在显示胆囊结石、胆管结石的部位、数量以及显示胆管梗阻部位、胆管扩张形态上，有CT不可比拟的优势。MRCP是近年发展起来的一种非介入性胰胆管成像技术，无需造影剂，不受操作技术的影响，仅采用重T2加权技术使胆汁和胰液呈明亮高信号，而周围器官组织呈低信号，能清晰显示自然状态下的胆管树解剖，多角度立体展示胆囊形态，在发现胰胆管病变和确定病变部位方面具有一定优势。MRI和MRCP对于妊娠晚期胆胰疾病的诊断是一种安全有效的方法。

围生期急性胆囊炎的治疗

急性胆囊炎妊娠期治疗原则与非妊娠期一致。由于妊娠期手术治疗对于胎儿有潜在的风险，选择手术治疗多有顾虑，因此，多选用保守治疗，缓解症状，控制感染和预防并发症。但保守治疗复发率较高，一旦再发，病情较前加重，增加手术难度，且容易引起早产。

1、非手术治疗

①控制饮食：重症患者应禁食，轻症患者症状发作期，应禁脂肪饮食，缓解期可给予高糖、高蛋白、低脂肪、低胆固醇饮食。补液治疗，补充营养，维持水电解质平衡。②对症治疗：可用解痉止痛剂，如阿托品肌内注射，或哌替啶肌内注射。症状缓解期可适当服用利胆药，如选用50％硫酸镁口服，可使Oddi括约肌松弛，促进胆囊排空。止痛应避免使用吗啡及其衍生物， 因为它们会导致Oddi括约肌痉挛从而加剧疼痛。③抗感染治疗：大肠杆菌、克雷白氏菌和肠球菌是胆囊炎的主要病原菌，厌氧菌感染少见。应选用广谱抗生素如头孢菌素类，对胎儿无不良影响，应作为首选。④对于有症状的胆囊结石患者，在症状缓解期，可适当选择利胆剂，促进胆汁排泄。现在临床上使用的口服溶石药物主要有两种: 鹅去氧胆酸和熊去氧胆酸。目前尚无人类或动物实验显示对胎儿有不良影响。

2、手术治疗

手术指征  出现以下情况需积极手术治疗：①非手术治疗无效，且病情加重；②有明显的腹膜炎体征或疑为坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔、胆囊周围积液；③合并有胆总管结石、急性胆管炎，出现梗阻性黄疸，并发急性坏死性胰腺炎；④妊娠期胆绞痛反复发作＞3次者。

手术方式   一旦决定手术，需充分考虑外科医师的技术水平及人员设备情况，决定开腹手术还是腹腔镜手术，术前需与患者及家属充分知情沟通。手术方式包括腹腔镜或开腹手术行胆囊切除或胆囊造瘘术。目前最新文献认为妊娠期腹腔镜下胆囊切除术(LC)是安全、有效的治疗方法。及早诊断和手术治疗是病情发展和母儿预后的重要因素，建议产科医生放下对妊娠期急腹症采用手术治疗的顾虑，采取积极手术的态度。

腹腔镜胆囊切除术(LC)与传统的开腹胆囊切除术相比，具有创伤小，出血少，术后疼痛轻，住院时间短，能更早恢复正常活动，以及降低了医疗消费等优点。早期，妊娠被认为是腹腔镜手术的禁忌，主要是由于缺乏CO₂对胎儿影响的相关研究。但近来大量研究表明妊娠期进行腹腔镜手术是有效和安全的，CO₂气腹并不干扰胎儿的酸碱平衡，但应注意母体的酸碱平衡。腹腔镜手术与传统的开腹胆囊切除术相比具有如下优点：患者可尽早恢复正常活动有利于降低孕妇血栓形成和栓塞发生的危险；减少了胎儿暴露与麻醉类药物的机会；减少了产程和分娩可能带来的切口疝和切口裂开的发生率；术后尽快的恢复正常饮食，可不影响孕妇的进食和营养；增大的子宫不会影响上腹部的视野和手术路径；同时，腹腔镜胆囊切除术中对子宫搬动少，因而把早产和流产的风险降到最低。早期推荐腹腔镜胆囊切除术于孕中期进行，但这是基于妊娠期开腹手术的经验。近来有人推荐腹腔镜胆囊切除术可于妊娠任何时期进行，研究表明妊娠期行腹腔镜手术不会增加近期母儿风险，但对远期胎儿的影响仍无相关研究。

对于妊娠期妇女进行腹腔镜手术需注意在进气腹针时损伤子宫，使用向头部方向进腹的方法可以避开宫底；同时气腹可直接增大对子宫的压力，改变孕妇的血液动力学和酸碱平衡，理论上，腹内压增高会造成子宫血管血流量下降，引起胎儿酸中毒、低血压和低氧血症。这些影响可以通过正压通气以及降低气腹压力而降到最小。虽然没有证据表明CO₂对胎儿无影响，但仍有作者推荐CO₂压力低于1.6 6kPa以预防胎儿酸中毒。

胆囊造瘘术是一种较为简单的急救手术方式，有经腹腔穿刺造瘘和经肝穿刺造瘘两种手术方式，一般只在耐受差、行胆囊切除术有较大风险且急需引流的危重胆囊炎患者急救时采用。该手术操作简单、并发症少、安全性高，但此种手术只在胆囊管及肝总管无梗阻时才可发挥作用，加之胆囊切除术的完善和成熟，此种手术方法已应用较少。

经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)和内镜下括约肌切开取石术(EST)可作为胆囊切除术的替代选择，但放射线暴露对胎儿发育的影响以及内镜手术对妊娠结局的影响仍是有争论的。

围手术期积极预防静脉血栓  妊娠期孕妇处于高凝状态，且CO₂气腹导致血流减慢，静脉淤血，增加血栓形成风险。术中术后利用充气泵等措施加强小腿肌肉舒缩运动，加速静脉血回流；术后鼓励孕妇下地活动有助于预防血栓。没有证据支持腹腔镜术后应用普通肝素或低分子肝素预防血栓。

产科与外科的协作 

术中建议孕妇采用左侧卧位。孕期增大的子宫压迫下腔静脉，影响静脉回流，减少心脏射血，孕妇出现低血压，胎盘血供减少，可导致胎儿缺血缺氧，左侧卧位可避免孕妇出现仰卧位综合征。

围手术期不建议预防应用宫缩抑制剂，只有在胎儿出现流产或早产症状时可考虑应用宫缩抑制剂。

产科处理孕妇罹患各种外科急腹症时需要由产科、外科医师密切合作，尽早明确诊断，结合孕妇临床表现、孕周，充分告知病情，制定个体化的治疗方案，保证母儿良好结局。

一般睛况下，围生期急性胆囊炎无论采取保守治疗或是手术治疗，均需严密监测胎儿宫内情况。如果情况允许，建议有早产征象者予宫缩抑制剂抑制宫缩，如果存在胎儿窘迫则需尽快终止妊娠。而当采用保守治疗时，应充分考虑胎儿生长对营养的需求，应给予静脉营养支持治疗。对需要手术治疗的妊娠晚期胆囊炎患者，无产科终止妊娠指征时，可手术治疗胆囊炎，而予促胎肺成熟后酌情继续妊娠。如患者一般情况较差，而胎儿接近成熟，也可选择剖宫产同时进行胆囊切除术。剖宫产的选择以腹膜外剖官产为首选。在终止妊娠的决策中应以孕妇安全为首要目标，充分评估母儿情况，合理选择治疗方法和分娩方式，提高孕妇治愈率及胎儿存活率。