妊娠期合理用药（二十三）妊娠期间的输血治疗

揭西县人民医院内科 张小河

妊娠期贫血与输血

孕妇的循环血容量于妊娠6～8周开始增加，至妊娠32～34周达到高峰，增加30%～45%，平均增加约1450ml，并维持此水平直至分娩。血浆增加明显多于红细胞增加，血浆约增加1000ml，红细胞约增加450ml。但由于在妊娠期间可以发生不全流产、稽留流产、输卵管妊娠破裂、葡萄胎、前置胎盘、胎盘早剥、妊高征并发HELLP综合征、以及各种产科因素所致弥散性血管内凝血（DIC）和妊娠并发各种疾病所致的严重贫血，为治疗需要均需要输血，或输全血，或输成分血（如浓缩红细胞、浓缩白细胞、浓缩血小板等），或输血浆成分（纤维蛋白原、白蛋白、冷沉淀、凝血酶原复合物等）。必须提倡合理输血和成分输血，即只给必须输血的孕妇输其需要的血液成分。对于纠正贫血，输血是最迅速、最有效的措施。输血可以补充血容量，改善循环；可以增强免疫力和凝血功能；也可以提高血红蛋白值和血浆蛋白值，增加携氧能力，对孕妇及胎儿至关重要。

多数孕妇伴随的贫血几乎均为慢性经过，绝大多数情况可以耐受，需要输血的病例并不多见，但在妊娠期间因大量失血需要输血的病例却不少见，如异位妊娠破裂、前置胎盘大出血等。血液虽仅占体重的7%～8%，但由于血液能迅速循环流动于全身，加之血液有很强的酸碱缓冲能力，组织间液的酸性或碱性物质进入血液后均可被其中和，使孕妇体液pH尽可能保持相对恒定。

成分输血

输血前一定要明确输血指征，可输可不输的应做到坚决不输。各类贫血的孕妇主要是缺少红细胞，其心脏多有代偿性扩大，若无低蛋白血症，输浓缩红细胞要比输全血好，可以减轻心脏负担。为避免再生障碍性贫血的孕妇产生抗体，最好输红细胞成分血。

浓缩红细胞是全血经离心分浆后剩余的部分，其血细胞比容为0.75±0.05，用于纠正红细胞数减少、血红蛋白定量低于参考值50%以上（贫血）所致的缺氧。贫血孕妇输4单位（每单位为200ml）浓缩红细胞能提高血红蛋白10g/L.。输注浓缩红细胞较粘稠，也可以加入适量0.9%氯化钠液稀释后输注。去白细胞的红细胞是全血或浓缩红细胞经过特制的去白细胞过滤器后所得的红细胞，白细胞去除率达99.9%以上，可用于免疫抑制性贫血和再生障碍性贫血孕妇。宫内胎儿输血则应选用洗涤红细胞，系将浓缩红细胞用生理盐水洗涤3次，再用生理盐水悬浮而成，可以去除95%以上白细胞和99.5%以上血浆，需在备制后24小时内尽快输注。可以认为，现代的输血已经不是单纯地补充全血，而是按需补充的成分输血（用物理或化学方法将全血或血浆制成血液成分制品），或是利用血液制品特殊效应的非替代性输血（不是用全血或成分输血补充其缺失的替补机制），治疗反复性流产注射淋巴细胞或静脉注射免疫球蛋白就是例证。血液最常用的抗凝保养液是枸橼酸--枸橼酸钠-葡萄糖（ACD）液，近年多用枸橼酸--枸橼酸钠-葡萄糖-磷酸二氢钠-腺嘌呤（CPD-A）液，其中的枸橼酸盐足以结合1单位全血中含有的离子钙，故输血量多时必须及时静脉滴注10%葡萄糖酸钙。

交叉配血的注意事项

交叉配血是指将供血人红细胞和血清分别与受血人血清和红细胞混合，观察有无凝集反应，两侧均不凝集则可输血，这一试验称为交叉配血试验。孕妇在妊娠期间，机体发生了很大的变化，如内分泌系统、循环系统、血液系统。同时，一部分孕妇可能合并妊娠期并发症，如前置胎盘、血液系统疾病等，所以妊娠期间孕妇术前备血、交叉配血，需要有特别的注意事项。

血型鉴定、不规则抗体筛查、交叉配血是保证安全用血的三道防线。在产科领域中，近年来二胎孕妇逐渐增多，妊娠能够刺激机体产生不规则抗体，进而影响交叉配血结果。所以，对于每个患者从入院的血型鉴定到术前备血的不规则抗体筛查以及交叉配血，每个步骤都是必要的。输注血型不符的血液可能导致输血后溶血等并发症，严重时可能危及母胎生命安全。

常见重症贫血与输血

首先是合并再生障碍性贫血的孕妇

输血应以成分输血为主，血红蛋白＜60g/L时应输去白细胞的红细胞，血小板＜20×10⁹/L时应输浓缩血小板，有预防分娩时出血的作用，中性粒细胞＜0.2时易发生难以控制的感染，应选用当日分离的浓缩白细胞。

合并缺铁性贫血的孕妇

只有当血红蛋白值＜60g/L时，才有输血指征，适用于年龄较大的孕妇、伴贫血性心脏病、心力衰竭等。输血的目的不仅仅是为了纠正贫血，而是为了保证胎儿氧供。临床上以输浓缩红细胞为主，常有致热反应，应予以重视。

合并巨幼细胞贫血孕妇

更少见，与缺铁性贫血孕妇一样，一般不需要输血治疗，只有伴发贫血性心脏病、心力衰竭，贫血严重并即将临产时才给予输血治疗。除输浓缩红细胞外，可以适当输血小板、粒细胞及白蛋白等、输血速度不宜过快，防止发生心力衰竭。

重度妊高征并发弥散性血管内凝血

由于存在血液浓缩，在补充血容量时，输全血机率不大，而胶体扩容剂需要较多，如右旋糖酐40，能提高血浆胶体渗透压，吸收血管外的水分而补充血容量，维持血压；使已聚集的红细胞及血小板解聚，降低血液粘滞性，改善微循环等。或输血浆成分，包括纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冷沉淀等。

重度胎盘早剥并发DIC

主要输新鲜全血，或是包括血小板、红细胞悬液、血纤维蛋白原等凝血因子在内的成分血。

稽留流产清宫大出血

不仅补充血容量和红细胞，更要重视血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物等凝血因子的补充。

胎儿宫内输血

用于治疗胎儿各种贫血、血小板减少症。如胎儿溶血病、同种免疫性血小板减少性紫癜、自身免疫性血小板减少症、微小病毒B₁₉感染等。目前在我国仅在少数几所大医院开展。相信不久的将来会得到普及。

成分输血与产科大量输血应注意的问题

产科出血多年来一直是造成孕产妇死亡的重要原因之一。大量出血易导致孕产妇DIC、多脏器功能衰竭甚至死亡等严重并发症。高效、合理的输血是治疗的关键。

血液由不同血细胞和血浆组成，将供者血液的不同成分应用科学的方法分开，依据患者病情的需要，分别输入有关血液成分，称为成分输血。大量输血后机体可能出现：出血倾向、低体温、酸碱平衡紊乱、稀释性血小板减少及DIC等并发症。我国大量输血现状调研协作组推荐的大量输血方案（MTP）建议：临床上我们应根据患者病情，当患者失血量＞40％时应启动MTP，并不需等待检查结果回报才补充血浆和血小板，应尽早给予成分输血，从而提高抢救成功率。输注红细胞4 U后，应按照红细胞1U∶血浆1U的比例继续输注；输注红细胞10U后，改为红细胞1.5U∶血浆l U输注；抢救过程中，应根据患者状态、病情，每间隔1～2小时监测血常规、凝血功能和血气分析。同时，密切监测凝血变化和PLT，从而有效调整输血方案。当红细胞输注大于18 U时，再次将方案调整为红细胞1 U∶血浆1 U∶血小板1 U，直到PLT＞50X10⁹/L或抢救结束。当检查结果回报提示纤维蛋白原浓度＜80～100 g／L的患者，应予以单独补充冷沉淀或Ⅷ因子。

MTP的制定标准是以外伤性大出血为基础，对于孕妇来说，并不是绝对适用的。临床医生应根据患者的一般情况、及时的生化检查结果回报制定个体化的给血方案。

重视输血不良反应

必须重视输血的不良反应，通常不良反应分为速发型和迟发型两大类，主要是速发型输血反应，其症状是在输血后数分钟至数小时出现，主要表现为寒战、发热、荨麻疹、呼吸困难、恶心呕吐、心动过速、胸背痛、低血压、支气管痉挛、血管神经性水肿、过敏性休克、肺水肿和充血性心力衰竭。多因溶血、致热原和致病菌污染血液所致。迟发性输血反应少见，包括溶血反应、紫癜等。输血有传播疾病的危险，常见的有病毒性肝炎、艾滋病、疟疾、梅毒等，应予警惕。

总之，在妊娠期间输血治疗，必须做到合理输血、输成分血。若有条件和可能行自身输血（即输注孕妇自己的血液，如输卵管妊娠腹腔内出血的血液自身回输）。