甲状腺结节——无需忧虑（续）

 揭西县人民医院内科   张小河

许多甲状腺结节是从单纯性甲状腺肿开始的，那么单纯性甲状腺肿，这种颇为常见的疾病有哪些临床特点呢？本期话题说一说这种疾病。

单纯性甲状腺肿

单纯性甲状腺肿的概念是什么？

单纯性甲状腺肿是由多种原因引起的非炎症性或非肿瘤性甲状腺肿大，不伴甲状腺功能减退或亢进表现。单纯性甲状腺肿患病率约占人群的5%，可由多种因素所致。根据国外资料，约1%的男孩和4%的女孩在12岁时有单纯性甲状腺肿。

根据发病的流行情况可分为：①地方性甲状腺肿：主要由于缺碘所致，呈地方性分布。流行于离海较远，海拔较高的山区，是一种多见于世界各地的地方性多发病，我国西南、西北、华北等地均有分布。②散发性甲状腺肿：主要由于先天性甲状腺激素合成障碍或致甲状腺肿物质所引起，散发于全国各地。③高碘性甲状腺肿：是由于长期摄入超过生理需求量的高碘水或高碘食物所引起。

单纯性甲状腺肿在任何年龄均可患病，但以青少年患病率高，女性多于男性，腺体肿大属胶性肿大，腺体增大而柔软，有时体积甚大，边缘不明显，外形可呈弥漫性组织增生或结节状，临床上可分为弥漫型、结节型和混合型。男女发病率之比为1∶（1.5～3）。

单纯性甲状腺肿的病因有哪些呢？

1、缺碘：是地方性甲状腺肿的主要原因之一。流行地区的土壤、水和食物中的碘含量和甲状腺肿的发病率成反比，碘化食盐可以预防甲状腺肿大等事实均可证明缺碘是引起甲状腺肿的重要原因。另外，机体对甲状腺激素的需要量增多可引起相对性碘不足，比如生长发育期、怀孕、哺乳等，可加重或诱发甲状腺肿。

2、致甲状腺肿物质：萝卜族食物含有硫脲类致甲状腺肿物质，黄豆、白菜中也有某些可以阻止甲状腺激素合成的物质，引起甲状腺肿大。木薯中含有氰基，在肠道内分解形成硫氰酸盐，抑制甲状腺摄碘，也可引起甲状腺肿。土壤、饮水中钙、镁、锌等矿物质含量，对甲状腺肿的发生也有关系，有的流行地区除了碘以外，也缺少上述各种元素，也有些地区甲状腺肿的发生率和饮水的硬度成正比。药物如硫氰化钾、对氨基水杨酸、硫脲嘧啶类、磺胺类、保泰松、秋水仙素等，可妨碍甲状腺素合成和释放，从而引起甲状腺肿。

3、激素合成障碍：家族性甲状腺肿的致病原因在于遗传性酶的缺陷，造成激素合成障碍，如缺乏过氧化酶、脱碘酶，影响甲状腺素的合成，或缺乏水解酶，使甲状腺激素从甲状腺球蛋白分离和释放入血发生困难，均可导致甲状腺肿。

4、高碘：在自然界含碘丰富的地区也有地方性甲状腺肿流行，主要是因为摄入碘过多，从而阻碍了甲状腺内碘的有机化过程抑制T₄的合成，促使TSH分泌增加而产生甲状腺肿。

单纯甲状腺肿的临床表现怎样？

1、症状：单纯性甲状腺肿患者早期常无任何症状，偶然被家人或同事发现，或体格检查时发现甲状腺肿大。病程长者，随着病情的发展，甲状腺可逐渐增大，发展至重度肿大时可引起压迫症状。压迫气管可引起咳嗽与呼吸困难、咽下困难、声音嘶哑；压迫血管致血液回流障碍可出现面部青紫、水肿，颈部与胸部浅表静脉扩张。患者还可有头晕，甚至晕厥发生，但均较少见。

2、体征：甲状腺一般呈弥漫性的轻、中度肿大，质地软，早期无结节，几年后可有大小不等、质地不一的结节，大多数无血管杂音，少数可闻及血管杂音。有多年的单纯性甲状腺肿病史者，甲状腺肿大常不对称，表面不光滑，呈小叶状或结节状。结节为多发性，境界常不清楚。当甲状腺发展成较大时，可造成食管和（或） 气管的受压、移位。胸廓入口处狭窄可影响头、颈和上肢的静脉回流，造成静脉充血，当患者上臂举起时，这种阻塞表现加重（Pemberton征）。

3、并发症：甲状腺内出血可造成伴有疼痛的急性甲状腺肿大，常可引起或加重阻塞、压迫症状。单纯性甲状腺肿多年后可以发生一个或几个结节的结节性甲状腺肿，并可导致甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退。结节性甲状腺肿的另一并发症为癌变，如果甲状腺肿的一部分突然增大，质地坚硬，患者出现喉返神经受压所致的声音嘶哑，或在甲状腺旁出现淋巴结肿大，应注意除外甲状腺癌的可能。

4、辅助检查：甲状腺功能检查一般正常，病程长者还可有甲状腺激素水平的降低。抗甲状腺球蛋白抗体和抗甲状腺过氧化物酶抗体阴性。大多数单纯性甲状腺患者的血清甲状腺球蛋白（Tg）水平增高，增高的程度与甲状腺肿的体积呈正相关。

甲状腺摄碘率：放射性碘摄取率一般正常，但部分患者由于轻度碘缺乏或甲状腺激素生物合成缺陷，甲状腺摄碘率增高，但高峰不提前，可被T₃所抑制，但当甲状腺结节有自主性功能时，可不被其抑制。

甲状腺B超：可示甲状腺弥漫性肿大，部分血流丰富；病程长者，可见有结节。

单纯性甲状腺肿如何诊断呢？

首先初步诊断单纯甲状腺肿：根据甲状腺肿大及实验室检查、影像学检查特点，基本可以确定诊断。

在非地方性甲状腺肿地区，甲状腺肿大无明显症状者，首先应考虑散发性甲状腺肿。化验室检查提示甲状腺功能即T₃、T₄正常，TSH水平正常或稍低。抗甲状腺抗体正常。B超显示甲状腺弥漫性肿大，结节性患者质地常不均匀。

其次是病因诊断：在诊断了甲状腺肿后，还要根据病史、临床检查特点，明确甲状腺肿的病因。

有长期服用抑制甲状腺激素合成的药物史者，考虑为药物性甲状腺肿。青春期、妊娠期、哺乳期、外伤及慢性消耗性疾病所致者，常有明显的生理、病理特征。对一些代谢缺陷引起的甲状腺肿，则需行进一步的实验室检查才能确诊为何种缺陷。

单纯性甲状腺肿如何治疗呢？

大多数单纯性甲状腺肿内科保守治疗即可，因为该类患者大多无明确病因可寻，但无论何因，其共同发病机制是甲状腺素合成减少，所以甲状腺激素是最为有效的药物治疗。治疗前必须检测TSH基础水平或TRH兴奋试验，只有无血清TSH浓度降低，或TSH对TRH反应良好时，才可以用甲状腺激素治疗。常用左甲状腺素（L-T₄）治疗，每日50～100μg口服，使甲状腺逐渐缩小。特别提醒注意的是L-T₄的剂量调整，这是一种替代疗法，所给予的剂量应不使TSH浓度降低至与甲状腺毒症者相似为宜，即对年青患者稍小于TSH完全抑制的浓度（＜0.1mU/L），而老年患者则抑制TSH浓度到0.2～0.5mU/L。

对有明确病因者，应针对病因治疗。如对缺碘或使用致甲状腺肿物质者，应补充碘或停用致甲状腺肿物质，甲状腺自然消失。特别提醒注意，对单纯性甲状腺肿患者补碘应慎重，对无明确证据证实为碘缺乏者，补碘不但无效，而且还有可能引起甲状腺毒症。

甲状腺激素替代治疗的结果有较为明显的多样化的特点。早期较小弥漫性增生的甲状腺肿反应良好，3～6个月内消退或者消失。晚期，较大的多结节性甲状腺肿，自主性生长的滤泡细胞比例较高，故药物治疗反应差，仅约1/3的病例腺体体积明显缩小；而其他2/3病例中，抑制治疗可防止腺体进一步生长。结节间组织退化，比结节本身的退化更为常见。因此，在治疗期间结节可显现得似乎更为突出。甲状腺最大限度恢复后，抑制药物可减少到最小剂量长期维持或有时停止服用。甲状腺肿可保持缩小，也可以复发，难以预测。如复发，应重新开始并无限期地进行抑制性治疗。

甲状腺轻度肿大、病史短，甲状腺功能正常、TSH正常者，主要针对病因治疗。除了碘摄入量的异常外，青春发育期的女性，生育期的妇女在妊娠期、哺乳期等生理阶段，由于碘的补充不足，是导致甲状腺肿大的常见病因，所以要在这些时期注意碘及微量元素的补充，可用碘化钾5mg口服，每日三次。

女性从第二性征发育后就一直有甲状腺肿大者，应监测甲状腺功能，只要有甲状腺激素水平偏低及TSH偏高的状态，就需要应用甲状腺激素治疗。

对单纯性甲状腺肿的外科治疗无生理学依据，一般而言，不应行外科手术治疗，因为甲状腺的部分切除将更进一步限制甲状腺对激素需要增多的适应能力。但若出现压迫阻塞症状，且给予甲状腺激素治疗无效时，可手术治疗。有些患者有肿瘤迹象时，应做相应检查，怀疑有恶变时可以手术。

对有功能的单纯甲状腺肿，即TSH浓度降低、甲状腺激素水平偏高者也可慎重选择小剂量放射性碘治疗，但须强调治疗前慎重评估甲状腺功能状况。

对于单纯性甲状腺肿伴有结节者的处理需要个体化处置。

对甲状腺功能正常的多结节性甲状腺肿患者，至少应每年复查甲状腺功能，并做全面体检，根据需要行影像学检查。有结节的单纯甲状腺肿患者多数病史较长，多数伴有甲状腺激素水平的偏低，和（或）TSH在正常高限或偏高，应适当补充甲状腺素，使甲状腺缩小，防止甲状腺的进一步肿大。尤其是在单纯性甲状腺肿的基础上发生甲状腺结节的患者，说明甲状腺功能一直在偏低的状态，在TSH的刺激作用下，甲状腺发生结节样肿大，不仅要补充甲状腺素，还要监测甲状腺结节的变化，排除恶变。

甲状腺激素水平在正常低限或偏低者，可以给予甲状腺素治疗，治疗后甲状腺肿及结节有所缩小者，说明治疗有效；如果无明显变化，需治疗中观察；如果甲状腺结节有所增大，需要进一步检查或做针吸活检，排除恶变；如果伴有甲状腺激素水平升高，合并甲亢者，可以给予抗甲状腺药物治疗。T₃型甲亢治疗疗程较短，甲亢即可控制；如甲状腺肿大明显、结节突出者，可以选择小剂量¹³¹Ｉ治疗，既控制了甲亢，又可使甲状腺肿及结节缩小。如果有疑恶变或巨大甲状腺肿有压迫症状时，可行手术治疗，术后需用甲状腺素替代治疗。

单纯性甲状腺肿应如何预防呢？

减少单纯性甲状腺肿发生的根本在于预防。多年来，我国为了降低缺碘地区甲状腺肿的发生率，提倡食用碘盐。通过补碘，使缺碘性甲状腺肿的发病率明显降低。少部分患者是由高碘引起的甲状腺肿，在明确病因后可得到较好的预防。如由缺碘引起者，尤其在青春期、妊娠期、哺乳期等生理性需碘量增加时应注意碘的补充，多吃一些海带、紫菜等含碘丰富的食物，防止在这些时期发生甲状腺肿。在这些时期服用的药物应避免对甲状腺摄碘的影响。