格雷夫斯氏甲亢131Ｉ治疗的基层咨询意见

揭西县人民医院 张小河

格雷夫斯氏甲亢（GD）是临床常见病，发病率呈上升趋势，主要的治疗方法有三种：内科药物治疗（ATD），核医学¹³¹Ｉ治疗，手术治疗。其中¹³¹Ｉ治疗具有快速简便、质优价廉、不良反应少、治疗效果好等优点，临床应用已有70余年历史，已被美国等国家广为接受，成为大多数成年格雷夫斯氏甲亢患者的首选或重点选择的治疗手段。但在基层仍有很多人对¹³¹I治疗有认识误区，认为该方法危险性极大，避之唯恐不及。大多数基层医疗单位并没有核医学科，但经常有病患向医生提出咨询，作为基层医生应对本方法有正确的认识，并向广大老百姓提供正确的咨询意见。

目前我国医师和患者对¹³¹Ｉ治疗的态度如何呢？

2013年中华医学会核医学分会治疗学组向全国的内分泌科医师发出391份问卷调查。结果显示：32%的医师首选¹³¹I治疗甲亢；在对¹³¹I治疗的主要顾虑中，78%的医师担心¹³¹I治疗后甲状腺功能减退(简称甲减)，14%的医师担心¹³¹I治疗影响生育，8%的医师担心治疗后的致癌问题。数据提示，我国内分泌科医师对¹³¹I治疗甲亢持相对保守态度。该学组还对563例到核医学科进行¹³¹I治疗咨询的格雷夫斯甲亢患者进行了问卷调查，结果显示：68%的患者倾向选择¹³¹I治疗，59％的患者顾忌¹³¹I治疗后甲减，53%的患者认为甲减是一种终身的带病状态。

我国医师在甲亢治疗中主要秉持相对保守的治疗态度和尽可能追求甲状腺功能正常化的治疗理念，这使我国¹³¹I治疗更趋于个体化、低剂量治疗。研究显示，个体化、低剂量治疗可延缓甲减发生、改善患者的生存质量，但也易出现治疗剂量不足、延误甲亢缓解和甲亢复发率增高等问题。

格雷夫斯甲亢¹³¹I治疗的原理、适应证和禁忌证各是什么呢？

先谈谈原理。碘是合成甲状腺激素的原料之一。甲状腺滤泡细胞通过钠／碘转运体(NIS)摄取¹³¹I。格雷夫斯甲亢患者的摄¹³¹I率明显增高。¹³¹I在甲状腺内的有效半衰期约为3.5～4．5天，一次治疗剂量的¹³¹I对甲状腺的持续作用时间可达30～60天，甚至更长。

¹³¹I在衰变过程中释放β射线，其在生物组织中的平均射程约为0.8mm，进入甲状腺后其能量几乎全部被甲状腺组织吸收。β射线有较强的电离辐射能力，使部分甲状腺滤泡细胞变性和坏死，甲状腺激素的合成分泌减少，甲状腺体积也随之缩小，由此达到治疗甲亢的目的。¹³¹I在甲状腺外组织中分布少、滞留时间短，所以常规治疗甲亢的¹³¹I用量对骨髓、性腺、肝、脾和胃肠道产生的辐射量很低。

目前，59%的北美医师首选¹³¹I治疗格雷夫斯甲亢，远高于亚洲医师。随着对疾病认识的不断深入和理念的更新，近年来应用¹³¹I治疗格雷夫斯甲亢的适应证发生了很大变化，如取消了“相对适应证”这个模糊的概念，放宽了治疗对年龄的限制等。

¹³¹I治疗可以作为成人格雷夫斯甲亢的首选治疗方法之一。¹³¹I治疗尤其适用于下述情形：对ATD过敏或出现其他不良反应；ATD疗效差或多次复发；有手术禁忌证或手术风险高；有颈部手术或外照射史；病程较长；老年患者(特别是有心血管疾病高危因素者)；合并肝功能损伤；合并白细胞或血小板减少；合并心脏病等。在格雷夫斯甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎的患者中，RAIU（甲状腺摄¹³¹I率）增高者可以进行¹³¹I治疗。

¹³¹I治疗格雷夫斯甲亢的禁忌证包括：妊娠、哺乳；格雷夫斯病患者确诊或临床怀疑甲状腺癌(此时首选手术治疗)；不能遵循放射性治疗安全指导。在未来6个月内计划妊娠的女性也不适用¹³¹I治疗。此外，育龄期女性在¹³¹I治疗前应注意排除妊娠。

如果有患者适合¹³¹I治疗，我们应如何叮嘱其进行治疗前的准备呢？

治疗前的低碘饮食。人体内的稳定碘离子与¹³¹I竞争进入甲状腺组织，所以¹³¹I治疗格雷夫斯甲亢前应指导患者低碘饮食至少1～2周。治疗等待期内须避免应用含碘造影剂和药物(如胺碘酮等)。如治疗前曾使用含碘造影剂或摄入含大剂量碘的食物或药物，治疗时间宜相应推迟。

治疗前还应对伴随的严重基础疾病给予充分处理。所谓严重基础疾病包括心房颤动、心力衰竭或高血压等心血管并发症；肾功能衰竭；感染；外伤；控制较差的糖尿病以及脑血管病或肺病等；肝功能衰竭；粒细胞缺乏症等。这些疾病应当在¹³¹I治疗前，与相关学科合作，给予规范的治疗，使其病情相对稳定。如果无用药禁忌，所有患者均应在¹³¹I治疗前使用β受体阻滞剂，如心得安等。

¹³¹I治疗后短期内甲状腺毒症可能加重，对老年及重症(症状十分明显或FT₄水平为正常上限2～3倍)的格雷夫斯甲亢患者，可考虑在¹³¹I治疗前应用ATD预治疗。治疗药物首选甲硫咪唑。¹³¹I治疗前至少3天需停用甲硫咪唑。

作为基层医生，¹³¹I治疗后我们应如何对患者进行随访呢？

口服¹³¹I后，一般在2～3周后逐渐出现效果，甲亢临床症状缓解，甲状腺体积缩小，随后症状逐渐消失。甲状腺体积缩小或恢复正常是¹³¹I治疗有效指标。¹³¹I治疗格雷夫斯甲亢缓解率较高，但甲状腺过大、过硬或伴有结节者，往往需多次治疗才能缓解。¹³¹I剂量越大，一次性缓解率越高，早期甲减发生率也随之增高。治疗后随访是¹³¹I治疗非常重要的环节。轻中度格雷夫斯甲亢且无严重合并症者，可在治疗后1～3个月内随访，初步评价疗效；病情较重者或临床表现发生较大变化者应视需要密切观察。治疗后6个月应常规复诊，如确定已完全缓解，随访间隔时间可延长，建议至少每年随访复查1次。

随访内容：(1)患者症状和体征；(2)实验室检查：FT₃、FT₄、TSH，必要时可以检测TPOAb、TgAb和TRAb等。(3)伴有并发症的甲亢，应注意评价并发症异常指标治疗后的变化，相关疾病症状、体征的控制情况等。

儿童及青少年格雷夫斯甲亢的¹³¹I治疗有何特殊性呢？

约95%的儿童及青少年甲亢为格雷夫斯氏病，口服ATD1～2年仍是首选的治疗。但ATD治疗1～2年后，仅有20%～30%的患者缓解(停药1年后甲状腺激素水平正常)，大部分患者最终依然需要¹³¹I或手术治疗来控制病情。就诊时的临床特点(如甲状腺明显肿大、TRAb明显增高等)提示缓解概率较小时，甲硫咪唑、手术或¹³¹I治疗都可被考虑作为初始治疗方案。对经过甲硫咪唑治疗1个疗程后仍未缓解的患者，应考虑¹³¹I或手术治疗。恰当的¹³¹I治疗对于儿童及青少年格雷夫斯甲亢患者是一种有效的治疗方法。证据显示，目前用于治疗的¹³¹I剂量不会增加儿童尤其是大于5岁患儿罹患甲状腺癌的风险。除甲减外，儿童采用¹³¹I治疗后产生的不良反应不常见。

¹³¹I治疗的辐射安全问题有保障吗？

格雷夫斯甲亢的常用¹³¹I治疗剂量对患者自身、周围人群和环境无明确的辐射危害，也不会对患者造成远期辐射危害，一般采用门诊治疗方式。根据辐射防护原则，应采取相应的医疗辐射安全管理。

¹³¹I治疗格雷夫斯甲亢的自然转归及治疗转归如何呢？

有研究证明，对于¹³¹I治疗格雷夫斯甲亢，不存在既可以纠正甲亢又不会造成甲减的理想剂量。多种因素会影响最终的¹³¹I治疗效果，格雷夫斯甲亢患者会逐渐由于自身免疫因素(如淋巴细胞浸润和甲状腺自身免疫破坏等)而出现自发性甲减，年发生率2%～3%；有研究显示，不管¹³¹I剂量如何，在治疗后10年有50%以上的患者会出现甲减。

小结，随着对疾病认识的深入和观念的更新，¹³¹I治疗GD已越来越多地被人们所接受，适应证也渐趋扩大。我们也认识到¹³¹I治疗后甲减这种并发症是其自然转归，这种转归也是可以被很好应对的。