妊娠期合理用药（十四）

不宜妊娠的肝脏疾病

揭西县人民医院内科 张小河

妊娠与肝病相互影响。妊娠期新陈代谢旺盛和雌激素增多均使肝脏负担加重；妊娠合并症如妊娠期高血压疾病，妊娠反应等均可损害肝脏，导致原有肝病恶化。孕妇营养消耗较多，但胃酸减少，胆汁分泌受影响，容易造成营养不良，不利肝病恢复。另一方面，肝病又使产后出血、流产发生率和母婴死亡率增高。因此，了解不宜妊娠的肝脏疾病对于保护孕妇健康和生命安全，改善围生儿预后均有积极意义

概述

不宜妊娠的肝脏疾病可分为两大类：（１）妊娠非特异性肝病，病因与妊娠无关，可发生于妊娠期或之前，如病毒性肝炎、肝硬化等。（２）特发于妊娠期，病因与妊娠有关，如妊娠急性脂肪肝、HELLP综合征等。

妊娠非特异性肝脏疾病

病毒性肝炎和肝硬化 妊娠对不同类型的病毒性肝炎的影响有所不同。主要取决于肝脏储备功能。如果肝脏代偿功能良好，肝炎的临床过程与非孕状态类似。如果肝功能损害较重，出现黄疸，则比非孕妇女更易重症化。

急性无黄疸型肝炎和轻度慢性肝炎者，预后尚好，一般可以妊娠。急性黄疸型肝炎则完全不同，特别是晚期妊娠时，患者发生重症肝炎为22.2%，病死率为13.4%，远比非孕妇女高。其中以戊型肝炎多见，且病情较重，易发生肝衰竭。此类患者不宜妊娠，其治疗原则是：早期妊娠经内科积极治疗待病情好转行人工流产；妊娠中晚期在内科治疗时病情仍进展，应适时终止妊娠；对于重症肝炎，经短期保肝治疗和纠正凝血功能后，应及时终止妊娠。

中重度慢性肝炎和失代偿性肝硬化的患者，常有闭经、月经减少、无排卵、不孕和性欲减退等，这类患者不易妊娠。但病变静息的慢性肝炎和代偿期肝硬化患者妊娠并不少见。由于肝脏炎症可反复活动，一旦妊娠常导致病情恶化，孕妇死亡率可达10%～20%。死亡原因主要有食管静脉曲张破裂出血、产后出血、肝昏迷、细菌性腹膜炎。故这类患者不宜妊娠。

急性间歇性卟啉病（AIP）  系由PBG（卟胆原）脱氨酶缺陷致PBG和ALA（δ氨基乙酰丙酸）堆积所致。临床表现为发作性神经和脏器功能紊乱，其特点为腹痛、恶心、神经精神紊乱及自主神经功能障碍，常见与月经周期有关的周期性发作。由于 AIP 发作经常伴发高血压和自主神经功能障碍，因此可能与产前子痫相混淆。另外，AIP可能在妊娠时首次发作，所以，当孕妇发生不明原因的腹痛时应想到本病。测定红细胞、淋巴细胞和皮肤成纤维细胞PBG脱氨酶活性可作出诊断。妊娠可以诱发本病，其愈后报道不一，孕妇病死率为2%～42%。故本病患者不宜妊娠。

肝豆状核变性  亦称Wilson 病。是一种隐性遗传性铜代谢病。因铜过量而沉积于肝、角膜和脑基底节。主要表现为震颤、强直、发音困难、角膜色素环和肝硬化。如伴有肝硬化，妊娠有高度危险，故应避孕。持续服用青霉胺衍胺（DPA）有导致胎儿先天畸形可能。但亦有持不同观点的报道，65名儿童，其多数母亲孕期经DPA治疗，未见这些儿童发生不良反应。

原发性胆汁性肝硬化  是一种自身免疫性疾病。主要表现有慢性进行性梗阻性黄疸、脂肪代谢紊乱、肝脾肿大和黏膜充血。90%以上患者线粒体抗体阳性，滴度在1∶128以上，这是本病的特点。患者妊娠期间肝内胆汁淤积将加剧，胎儿发病率和死亡率较正常孕妇均有明显增加。治疗原则为：低脂肪、高碳水化合物和高蛋白饮食；补充脂溶性维生素和钙剂；使用降低胆酸的药物。产科处理：早期妊娠宜行人工流产术；中晚期妊娠应严密监护，进行保肝治疗，改善凝血功能，病情进展者应终止妊娠。合并食道静脉曲张者可考虑剖宫产结束妊娠。

肝脏肿瘤 其种类繁多。肝细胞腺瘤是一种肝脏良性肿瘤，但有恶变可能。妊娠高雌激素状态增加腺瘤破裂机会。妊娠期肝腺瘤可引起腹痛或肝破裂，也可无症状。

肝血管瘤在妊娠期间可能增大，这与妊娠期血容量增加和高雌激素水平有关。应B超随访观察，以防破裂。

肝细胞癌患者多伴肝硬化，可引起腹痛，罕见情况下可发生破裂。一旦妊娠孕妇和胎儿死亡率均高。由于妊娠本身也呈甲胎蛋白增高，诊断易延迟。

总之，妊娠可加快某些肝脏肿瘤的生长，甚至诱发破裂。故发现肝脏包块，最好暂缓妊娠，待明确肝脏包块性质时为止，尤其是无症状，无肝功能异常者。

布-加综合征  系由肝静脉或肝静脉出口以上的下腔静脉梗阻引起。本病可发生于妊娠期，尤其是产后早期，以高血凝状态和全血粘度增高为特征。临床表现有腹水、肝硬化、下肢水肿、腹壁浅静脉曲张。典型表现为腹痛、肝脏肿大和腹水三联征，肝生化检查正常或轻度异常。在内科治疗的同时可选择经右心房破膜术，直视下隔膜切除术，经皮、经腔血管成形术（PTA）和分流术。妊娠前先治疗该病是理想的策略，因妊娠合并肝硬化常给母儿带来致命的并发症。

肝移植   随着器官移植技术的迅猛发展，肝移植病例亦越来越多。肝移植9个月后可恢复正常月经周期和生育能力。虽然国外有孕妇施行肝移植后，娩出正常新生儿的报道，但这些病例多数处于中晚期妊娠。如非孕妇施行肝移植术后妊娠，因在孕早期仍然需服用免疫抑制剂，对胚胎发育不利。强的松可阻碍胎儿生长。硫唑嘌呤可穿越胎盘，胎儿血中浓度达孕妇的30%。环孢素还有孕妇肝、肾中毒等副作用。

特发于妊娠期的肝脏疾病

HELLP综合征   主要发生于妊娠晚期，以微血管病性溶血、肝酶升高和血小板减少为特征。占先兆子痫的4%～12%。2／3病例在产前诊断，另1／3病例产后诊断。

妊娠期急性脂肪肝 是一种多发生于妊娠晚期的致命性少见病。妊娠合并急性脂肪肝多发生于妊娠28～40周，但主要发生于孕36周左右。一旦诊断妊娠合并急性脂肪肝，应迅速终止妊娠，因该病病情常急转直下，危及母儿生命。目前，尚未见不结束分娩能获痊愈的报道。其分娩方式存在争议，少数宫颈条件理想者可经阴道试产，但多数学者主张一旦确诊，应迅速行剖宫产结束妊娠。有关妊娠合并急性脂肪肝患者再次妊娠的报道很少。一般认为再次妊娠该病不会复发。但近年已有多例复发的报道，因而再次妊娠应慎重。

妊娠期肝内胆汁淤积症  患者常有ALT和AST轻中度升高，但很少超过正常值的3倍。该病主要危害胎儿。遇以下情况可考虑终止妊娠：（1）孕周≥34周时；（2）过去因该病而发生死胎、死产；（3）病程长，胆红素和胆酸高；（4）羊水过少； （5）NST无反应。

总之，不宜妊娠的肝脏疾病有以下特点：一旦妊娠，肝病将恶化，甚至发生肝功能衰竭；肝病对围生儿造成严重影响，如畸形、流产、死亡；治疗肝病的药物对胚胎或胎儿有害。这些患者应采用恰当的避孕措施以防妊娠，对已妊娠的患者，有必要预测可能出现的并发症，并制订干预措施，包括适时终止妊娠。