妊娠期合理用药（十二）

尽早发现和终止妊娠——

谈妊娠期急性脂肪肝

揭西县人民医院内科 张小河

妊娠期肝病可被分为妊娠相关性肝病和非妊娠期相关性肝病两类，后者包括慢性肝病基础上(先前存在肝病)的妊娠以及妊娠过程中并发的肝脏疾病。约20％的妊娠期肝病是前者，即妊娠相关性肝病，就是在妊娠状态下特有发生的——妊娠剧吐、妊娠期肝内胆汁淤积、先兆子痫、HELLP综合征、妊娠急性脂肪肝等。本节讨论妊娠期急性脂肪肝（AFLP）的诊断与治疗。

概述

Stander和Cadden在1934年首次描述本症为“肝脏的急性黄色萎缩”。 AFLP是妊娠晚期一种特有的疾病，以肝细胞小泡性脂肪浸润为特征。其发病率为1／7000～1／16 000，是妊娠期肝衰竭的重要病因之一。AFLP可使孕产妇和胎儿病死率增加。本症大多在孕36周左右发病，由于病情险恶，60％的患者在确诊后24 h内终止妊娠。

妊娠期急性脂肪肝的发病机制

AFLP是一种线粒体细胞病，其发病机制尚不完全清楚，大多观点认为异常的线粒体β氧化、线粒体脂肪酸β氧化遗传缺陷与AFLP发病密切相关。胎儿脂肪酸积聚并进入母体循环，长链脂肪酸沉积在肝内从而导致肝脏中毒性损伤。胎儿有脂肪酸氧化缺陷者与没有缺陷者相比，其母体出现妊娠期肝病的概率要高20倍。双胎妊娠、初产、孕妇体重过低等危险因素可使AFLP发生增加。

妊娠期急性脂肪肝的临床表现及诊断

AFLP发生于妊娠28～40周之间，且绝大多数发生于妊娠晚期，平均妊娠期35～36周。多见于初产妇、男胎及多胎妊娠。

AFLP的严重程度不同，临床表现差别较大，且与妊娠晚期其他疾病并发存在，因此给AFLP早期诊断带来了困难。患者常常表现为非特异性的症状，如厌食、恶心、呕吐、不适、疲劳、头痛及腹痛，最初阶段容易误诊为消化系统疾病。轻者可仅表现为无症状的肝酶水平升高，重者则出现爆发性肝功能衰竭。

如果处理不及时，病情可在症状出现后1～2周内迅速恶化，继而出现黄疸、肝性脑病、腹水、肾功能不全、出血倾向、肝衰竭等，一半以上的患者可同时伴发子痫前期。

实验室检查方面，肝酶可呈中度水平升高，白细胞增多，PT延长，血清尿酸及胆红素水平升高等，病情严重时可有血氨升高或乳酸酸中毒，低血糖提示预后不佳。肝组织学改变主要表现为小泡性脂肪变性，门静脉周围肝细胞呈轻度的细胞质空泡样变或弥漫性气球样变，也可以有小管内胆汁淤积、肝细胞坏死、髓外造血的改变。这些改变可在产后数日至数周内消失。

临床上一般通过Swaansea诊断标准进行诊断。AFLP的Swansea诊断标准：（1）呕吐；（2）腹痛；（3）多饮、多尿；（4）脑病；（5）胆红素水平升高（＞14μmol／L）；（6）低血糖（＜4 mmol／L）；（7）高尿酸（＞340μmoL／L）；（8）白细胞增多（＞11×10⁹／L）；（9）出现腹水或B超检测有“亮肝征”；（10）AST或ALT水平升高（＞42U／L）；（11）血氨水平增高（＞47μmol／L）；（12）肾功能不全（肌酐＞150μmol／L）；（13）凝血异常（凝血酶原时间＞14 s或活化的部分凝恤酶时间＞34 s）；（14）肝组织活检提示肝组织小泡性脂肪变性。在无其他疾病可以解释的情况下，符合上述6项或6项以上指标即可确诊。

在AFLP的临床发病过程中，70％以上的患者在体格检查时常常存在发热和黄疸（最终都会发生）。有部分患者也可表现子痫前期的症状，伴有水肿或者高血压。患者还可以表现为右上腹或中上腹触痛。肝脏触诊通常是小且不可触及。可出现一过性尿崩症，但很罕见。目前多认为AFLP所致抗利尿激素酶在肝脏内灭活减少，导致抗利尿激素分解而缺乏，形成中枢性尿崩症。在病情危重时，患者可表现为急性肾衰竭、脑病、消化道出血、胰腺炎或者凝血异常。

总结临床诊断4点原则如下：①非特异性临床症状；②典型实验室证据；③独特的并发症，包括凝血障碍（96％）、低血糖（55％）、弥散性血管内凝血（55％）、产前子痫（50％）、肾衰竭（50％）、肝性脑病（13％）、急性胰腺炎等；④产后可完全恢复。

妊娠期急性脂肪肝的治疗

AFLP是妊娠期特发疾病，起病急，病情重，进展迅速，迄今为止，尚无产前恢复的报道，诊断不及时危及母胎生命。在确诊时，即应选择最佳治疗时机实施产科处理，在尚未进入以严重肝功能障碍为主的多器官功能衰竭期前及早终止妊娠，并给予最大限度的支持治疗与对症处理，提高母儿生存率。AFLP发病至分娩在1周内的患者存活率100％，而2周以上者1/3为疾病晚期，30％在分娩当天或次日即死亡，因此快速终止妊娠和支持治疗是最主要的治疗措施。

关于分娩方式目前尚无一致意见。一般认为除短时间内能自然分娩外，应以剖宫产为宜，术中麻醉采用局部麻醉或硬膜外麻醉，不用全麻以免加重肝损害。若胎死宫内，宫颈条件差，短期不能经阴道分娩者也应行剖宫产终止妊娠。因AFLP常合并有凝血功能障碍，剖宫产应取下腹部纵形切口，以避免横切口过度撕拉导致腹壁下血肿，若出现难以控制的产后出血，宜行子宫切除术。

发病后可使用糖皮质激素以促胎儿肺成熟，并加强对胎儿的监护，尤其是胎儿存在脂肪酸氧化缺陷时，需警惕低血糖、肝功能衰竭、肌组织病变等的发生。患者通常需要重症监护或较强的支持治疗，以低脂肪、低蛋白、高碳水化合物饮食，尤其是出现肝性脑病、急性肾功能衰竭、DIC或较重的产后出血时，肾功能衰竭和利尿无效时应及时行血液透析或血浆置换，少数患者需接受肝移植。

患者在产后可有一段时间的淤胆期，一般在4周内缓解。不会进展为慢性肝病。再次妊娠时AFLP的发生率较低，除非孕妇本人存在LCHAD基因突变。目前报道的产妇死亡率为10％～12％，胎儿病死率为9％～20％。

总之，AFLP是产科危重症之一，除了需要产科医生早期诊断，早期终止妊娠及治疗外，还需多学科积极协作抢救，以降低母婴死亡率。