妊娠期合理用药（十）

重视妊娠期剧吐

揭西县人民医院内科 张小河

妊娠期肝病可被分为妊娠相关性肝病和非妊娠期相关性肝病两类，后者包括慢性肝病基础上(先前存在肝病)的妊娠以及妊娠过程中并发的肝脏疾病。约20％的妊娠期肝病是前者，即妊娠相关性肝病，就是在妊娠状态下特有发生的——妊娠剧吐、妊娠肝内胆汁淤积、先兆子痫、HELLP综合征、妊娠急性脂肪肝等。本节讨论妊娠期剧吐的诊断与治疗。

妊娠期剧吐的发病概况与定义

妊娠早期约50％的孕妇会出现恶心呕吐，25％仅有恶心而无呕吐，25％无症状。这些症状多始于孕4周，孕9周时最为严重；60％的孕妇孕12周后症状自行缓解，91％的孕妇孕20周后缓解，约10％的孕妇在整个妊娠期持续恶心呕吐。再次妊娠恶心呕吐复发率为15.2％～81.0％。妊娠剧吐是妊娠呕吐最严重的阶段，往往因医患对早孕期用药安全性的顾虑而延误就诊或治疗不足导致孕妇严重并发症甚至危及母亲生命，被迫终止妊娠。因此，早期识别、正确处理具有重要临床意义。

妊娠剧吐指妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心、呕吐引起脱水、酮症甚至酸中毒，需要住院治疗。有恶心呕吐的孕妇中通常只有0.3％～1.0％发展为妊娠剧吐，是否需要住院治疗常作为临床上判断妊娠剧吐的重要依据之一。

妊娠剧吐的临床表现

几乎所有的妊娠剧吐均发生于孕9周以前，这对鉴别诊断尤为重要。典型表现为孕6周左右出现恶心、呕吐并随妊娠进展逐渐加重，至孕8周左右发展为持续性呕吐，不能进食，极为严重者出现嗜睡、意识模糊、谵妄甚至昏迷、死亡。孕妇体质量下降，下降幅度甚至超过发病前的5％，出现明显消瘦、极度疲乏、口唇干裂、皮肤干燥、眼球凹陷及尿量减少等症状。

辅助检查：（1）尿液检查：饥饿状态下机体动员脂肪组织供给能量，使脂肪代谢的中间产物酮体聚积，尿酮体检测阳性。（2）血常规：因血液浓缩致血红蛋白水平升高，可达150 g／L以上，红细胞比容达45％以上。（3）生化指标：血清钾、钠、氯水平降低，呈代谢性低氯性碱中毒，67％的妊娠剧吐孕妇肝酶水平升高，但通常不超过正常上限值的4倍或300 U／L；血清胆红素水平升高，但不超过17.1μmol／L；血浆淀粉酶和脂肪酶水平升高可达正常值5倍；若肾功能不全则出现尿素氮、肌酐水平升高。（4）动脉血气分析：二氧化碳结合力下降至＜22 mmol／L。上述异常指标通常在纠正脱水、恢复进食后迅速恢复正常。(5)眼底检查：妊娠剧吐严重者可出现视神经炎及视网膜出血。

妊娠剧吐为排除性诊断，应仔细询问病史，排除可能引起呕吐的其他疾病，如胃肠道感染（伴腹泻）、胆囊炎、胆道蛔虫、胰腺炎（伴腹痛，血浆淀粉酶水平升高达正常值5～10倍）、尿路感染（伴排尿困难或腰部疼痛）、病毒性肝炎（肝炎病毒学阳性，肝酶水平升高达1 000 U／L以上）或孕前疾病（如糖尿病引起的呕吐、Addison病）。应特别询问是否伴有上腹部疼痛及呕血或其他病变（如胃溃疡）引起的症状。

妊娠剧吐的特殊并发症

甲状腺功能亢进：60％～70％的妊娠剧吐孕妇可出现短暂的甲状腺功能亢进，又称妊娠甲亢综合征，或者妊娠一过性甲状腺毒症（GTT），多发生在妊娠前半期，呈一过性。本病发生与人绒毛膜促性腺激素（HCG）的浓度增高有关，HCG与TSH有相同的α亚单位、相似的β亚单位和受体亚单位，所以HCG对甲状腺细胞TSH受体有轻度的刺激作用。TSH受体和HCG受体具有显著的同源性，HCG本身就是一种弱促甲状腺激素，使孕妇 FT₄ 和游离三碘甲状腺原氨酸( FT₃) 增加，从而引起一系列机体高代谢的变化。本症血清TSH水平减低、FT₄或FT₃增高。临床表现为甲亢症状，病情的程度与血清HCG水平增高程度相关，但是无突眼，甲状腺自身抗体阴性。严重病例出现剧烈恶心、呕吐，体重下降5%以上，严重时出现脱水和酮症，所以也称为妊娠剧吐一过性甲状腺功能亢进症。多数病例仅需对症治疗，严重病例需要短时抗甲状腺药物（ATD）治疗。

Wernicke脑病：一般在妊娠剧吐持续3周后发病，为严重呕吐引起维生素B_１严重缺乏所致。约10％的妊娠剧吐患者并发该病，主要特征为眼肌麻痹、躯干共济失调和遗忘性精神症状。临床表现为眼球震颤、视力障碍、步态和站立姿势受影响，个别可发生木僵或昏迷。患者经治疗后死亡率仍为10％，未治疗者的死亡率高达50％。

妊娠剧吐的治疗

持续性呕吐并酮症的妊娠剧吐孕妇需要住院治疗，包括静脉补液、补充多种维生素、纠正脱水及电解质紊乱、合理使用止吐药物、防治并发症。

一般处理及心理支持治疗：应尽量避免接触容易诱发呕吐的气味、食品或添加剂。避免早晨空腹，鼓励少量多餐，两餐之间饮水、进食清淡干燥及高蛋白的食物。医务人员和家属应给予患者心理疏导，告知妊娠剧吐经积极治疗2～3 天后，病情多迅速好转，仅少数孕妇出院后症状复发，需再次入院治疗。住院期间需积极补充电解质、热量、维生素等，并优先补充维生素B_１以防止Wernicke脑病。

止吐药物的安全性评介

维生素B₆或维生素B₆—多西拉敏复合制剂：早孕期妊娠剧吐应用安全、有效，2013年美国食品与药品监督管理局（FDA）推荐其作为一线用药，但我国尚无多西拉敏。

甲氧氯普胺（胃复安）：多项研究表明早孕期应用甲氧氯普胺并未增加胎儿畸形、自然流产的发生风险，也不增加新生儿出生缺陷、低出生体重的发生风险，产妇早产、围产儿死亡率并不增加。

昂丹司琼：多项研究表明该药不增加自然流产、胎死宫内、新生儿出生缺陷、早产、新生儿低出生体质量及小于胎龄儿的发生风险，但有报道与胎儿唇裂有关。但昂丹司琼有增加患者心脏QT间期延长引发尖端扭转型室性心动过速的潜在风险，建议有QT时间延长、心衰、电解质紊乱的病人慎用。

异丙嗪：研究表明，异丙嗪的止吐疗效与甲氧氯普胺基本相似，但甲氧氯普胺的副反应发生率却低于异丙嗪。孕早期应用异丙嗪止吐不增加出生缺陷发生率，但在妊娠晚期持续使用可致新生儿发生戒断效应和锥体外系反应。

糖皮质激素：甲基强的松龙可缓解妊娠剧吐的症状，但早孕期应用与胎儿唇裂相关，因此建议避免在孕10周前作为一线用药，且仅作为顽固性妊娠剧吐患者的最后止吐方案。

妊娠剧吐终止妊娠指征：（1）体温持续高于38℃；（2）卧床休息时心率＞120次／min；（3）持续黄疸或蛋白尿；（4）出现多发性神经炎及神经性体征；（5）有颅内或眼底出血经治疗不好转者；（6）出现Wernicke脑病。

妊娠剧吐的预后和预防

一些研究认为，妊娠剧吐孕妇的子代低出生体重的风险并未增加，围产儿结局与无妊娠剧吐者相比也无显著差异。

但也有研究报道，早孕期发生妊娠剧吐的孕妇发生子痫前期的风险轻微升高，在孕中期（12～21周）因妊娠剧吐入院者，孕37周前发生子痫前期的风险上升2倍，胎盘早剥风险增高3倍，小于胎龄儿风险增高39％。这些数据说明，在妊娠中期仍然持续剧吐者，其胎盘功能可能存在异常。

但绝大多数观点应为，大多数妊娠剧吐患者临床经过较为良性，经过积极正确的治疗，病情会很快得以改善并随着妊娠进展而自然消退，总体母儿预后良好。

妊娠剧吐的治疗始于预防，多数观点认为受孕时服用复合维生素可能减少因呕吐需要的医疗处理，因此，推荐孕前3个月服用复合维生素方案，可能降低妊娠剧吐的发生率及其严重程度。