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妊娠期合理用药(五十九)妊娠期睡眠障碍的危害及防治

揭西县人民医院内科 张小河

 

睡眠是高等脊椎动物周期性出现的一种自发的、可逆的静息状态,表现为机体对外界刺激的反应性降低和意识的暂时中断,它对人的生命活动具有重要意义。当人的睡眠出现障碍时,机体内环境将发生紊乱,从而导致正常的生命活动和行为受到巨大的影响,甚至会造成病死。对于孕妇这一类特殊人群,睡眠质量对其自身健康、妊娠的结局及胎儿的安危等方面都具有重要影响。

 

对早产的影响  既往研究表明,睡眠不足会改变免疫系统的反应,显著提高循环中炎症标记物的水平,如白介素-1IL-1)、IL-2IL-6、肿瘤坏死因子(TNF)α,c-反应蛋白。炎性细胞因子可以对疼痛机制起作用,是自发性早产的病因之一。对19名孕中晚期睡眠障碍孕妇的研究发现,该类孕妇的体内有更高水平的IL-6。而有学者的研究显示,早产孕妇的羊水中有高浓度炎症标记物,怀孕期间的睡眠剥夺与早产密切相关。

 

对产程及剖宫产率的影响  孕期良好的睡眠是产程顺利进展的基础生理保证,分娩前睡眠不足,会增加分娩时的疼痛和不适感。妊娠末期孕妇夜间睡眠时间平均少于6h会使产程延长,剖宫产的可能性增加4.5倍,若孕妇患有严重的睡眠紊乱,将会使其在产程延长的同时,剖宫产的可能性增加5.2倍。因此,重视孕妇的睡眠状况,在怀孕期间筛查和治疗睡眠障碍有利于促进健康妊娠,改善妊娠结局。

 

妊娠期高血压疾病  妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病,我国发病率为9. 4%10. 4%,国外为7%12%。妊娠期高血压综合征可以分为妊娠期高血压(妊娠女性5%9%)、先兆子痫(初产妇中5%7%)和子痫(妊娠女性中<1%)三类。国外研究指出,睡眠呼吸障碍(SDB)症状与妊娠期高血压疾病有着重要联系。其主要机制为:孕妇夜间睡眠时出现呼吸暂停可导致低氧血症、高碳酸血症以及体液、神经调节障碍,使交感神经张力增强,从而增加妊娠期高血压疾病的发生率;机体长期处于缺氧/乏氧状态,类似缺血/再灌注损伤作用,可导致体内产生大量氧自由基,使肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强,引起氧化应激发生,也可致血压增高。睡眠呼吸障碍可对母体多系统产生影响,是先兆子痫的危险因素。另外,孕妇睡眠时间异常是引起妊娠期高血压病的另外一种形式。研究表明,在孕早期,孕妇长期睡眠时间>9个小时或者<个小时,其血压在孕晚期都会明显升高,睡眠时间过长或过短都是妊娠期高血压的危险因素。

 

妊娠期糖尿病  妊娠期的糖尿病包括妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠,妊娠妇女以妊娠期糖尿病为多发,近年来发病率有上升趋势。妊娠期糖耐量异常与潜在睡眠呼吸暂停有关。睡眠障碍时容易破坏人体生物钟及干扰人体正常代谢活动,使肾上腺及去甲肾上腺素分泌增多,而生长激素不能抵抗儿茶酚胺的升血糖作用,从而引起血糖增高。缺氧和睡眠中断,可使炎症因子水平升高,与胰岛素抵抗和糖尿病有关。研究表明,睡眠时间减少与糖代谢障碍间有一定的联系,孕期睡眠时间减少可能导致孕妇碳水化合物轴的功能障碍。

 

产后抑郁  大量研究表明孕期睡眠障碍与产后抑郁相关。一项对124例孕妇睡眠质量与产后抑郁的相关性研究表明,睡眠质量差者其抑郁水平高,晚孕期和产后1个月睡眠时间为 7 h/ d者,较睡眠时间为8 h/ d者的焦虑、抑郁水平更高。因此,可通过早孕期的睡眠质量预测晚孕期的抑郁症临床症状。其机制可能是孕期夜间睡眠时间减少,体内IL-1IL-2IL-6 处于较高水平而导致各种激素增多,而增加产后抑郁的发生。

 

对胎儿及新生儿的影响   众多研究表明,妊娠期睡眠障碍对胎儿及新生儿有重大影响,妊娠期睡眠缺失不但与早产呈正相关,而且会引发胎儿宫内生长受限、增加新生儿低出生体质量发生的危险。妊娠期睡眠呼吸障碍会导致脐带血氧分压、血氧饱和度降低引起胎儿供血不足,从而引起胎心率变化,影响胎儿出生结局,并降低出生时新生儿Apgar评分。由睡眠障碍导致的妊娠期并发症,会增加新生儿生产损伤、低血糖、高胆红素血症及新生儿呼吸窘迫综合征等问题的发生率。

 

妊娠期睡眠障碍的防治及管理

 

心理干预  对存在睡眠障碍的孕妇进行心理护理干预,例如睡眠卫生教育、睡眠行为及睡眠习惯的养成、睡眠刺激控制疗法、放松疗法、认知疗法、支持性治疗等心理治疗方法,有利于减轻孕期焦虑抑郁情绪,可明显改善孕妇的睡眠质量。对孕妇家庭成员进行心理卫生宣教,增加家庭对孕妇的支持力度。

 

放松训练 包括肌肉放松训练、音乐干预疗法等。可采用温和的瑜伽锻炼进行肌肉放松训练。瑜伽练习不仅可以促进孕妇血液循环及新陈代谢,还可提高身体的柔韧度和灵活度,有效控制孕期体重增长,预防妊娠合并睡眠呼吸紊乱的发生,从而提高睡眠质量及降低异常体质量儿出生率,有利于母婴身心健康。采用相对轻松缓慢的音乐,对孕妇进行音乐治疗,缓解其紧张情绪,从而达到提高睡眠质量的疗效。

 

生活习惯  孕妇晚餐尽量保持清淡,并控制进食量,避免饮用茶、酒、咖啡等饮品,避免过量饮水等造成夜间尿频而干扰睡眠。孕妇睡前应避免强光、噪音刺激,可养成睡前浴足的习惯,促进血液循环,有利于提高夜间睡眠质量。同时应注意按时就寝,尽量采取左侧卧位的睡眠姿势,以符合妊娠期生理特点。除此之外,孕期应注意补充铁剂、叶酸,防止不宁腿综合征的发生。

 

药物治疗   对于妊娠妇女可用两类安眠药:非苯二氮卓类如唑吡坦片和抗组胺H1受体类药物。唑吡坦片的作用时间短,不良反应小,在妊娠用药被分为C级(动物实验证明可能会对胎儿有不利影响,但人类研究中还没有相关证据),必要时可使用该药。抗组胺H1受体拮抗剂可阻断H1受体,有镇静效应,是妊娠期睡眠障碍的理想用药,如苯海拉明(妊娠B类)和多西拉敏(妊娠A类)等。对于发作性睡病的患者,可采用药物治疗其日间嗜睡症状,如莫达非尼片、利他灵、安非他明等,但大部分此类药物对于妊娠来说是C级别药物。对于在尝试怀孕或者已妊娠妇女的睡眠障碍,治疗方案选择有限,建议越来越少或不连续地使用刺激性药物,除非患者潜在收益明显大于胎儿风险的情况下。有猝倒症状或者日间需要保持警觉(如开车)的妊娠妇女可以继续使用药物。

 

持续呼吸道正压   持续气道正压通气(CPAP)已被成功应用于治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、严重的呼吸困难发作和子痫前期的妊娠妇女。如果妊娠妇女有以下情况应采用CPAP或其他治疗:暂停低通气指:AHI530/小时,偶尔有血氧饱和度<90%,并有临床症状;AHI30/小时;经常性血氧饱和度<90%CPAP 通过正压通气使上呼吸道管内压增高,当其超过咽部的跨壁压时,使上呼吸道开放,消除呼吸暂停,从而改善白天嗜睡症状,消除睡眠片断,降低二氧化碳浓度,提高血氧饱和度,降低机体的氧化应激与炎症反应水平。长期应用CPAP还可降低红细胞比容和改善心室射血分数,减轻呼吸道周围软组织水肿,亦有可能改善中枢神经系统对呼吸的调节功能。



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