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妊娠期合理用药(五十八)妊娠期睡眠障碍的意义

揭西县人民医院内科 张小河

 

妊娠期是胚胎和胎儿在母体内发育成熟的过程。妊娠期间为满足胎儿的生长发育需求,孕妇自身会出现一系列适应性变化,如体质量增加、雌激素和黄体酮水平升高、膈肌上抬等生理变化,这些变化都可能会导致睡眠障碍的发生。孕妇睡眠障碍作为导致各种精神疾病和生理疾病的影响因素,将严重影响妊娠期女性的生活质量。因此积极研究和总结妊娠期与睡眠障碍的相关性,对促进孕妇的身心健康至关重要。

 

妊娠期睡眠障碍的概念

 

妊娠期睡眠障碍指在妊娠期发生的睡眠形态和行为的紊乱,主要包括失眠、夜间觉醒、异态睡眠(主要指妊娠期不宁腿和打鼾)和嗜睡。研究发现88.8%的正常孕妇的睡眠结构在妊娠期发生了改变,主要表现为失眠增加,白天清醒度降低。研究还发现妊娠早期,约25% 的女性出现明显的睡眠障碍,而这一比例在妊娠晚期达到了75%,同时发现睡眠障碍会随着妊娠周次的增加而加重。

监测方法多样,多导睡眠监测能证实睡眠的片段化或睡眠持续时间延长,多次小睡潜伏期试验显示睡眠潜伏期缩短。睡眠障碍最主要原因是尿频、背痛、不宁腿综合和胎动的影响。使用睡眠日记和多导睡眠监测对妊娠不同阶段的夜间觉醒次数进行评估,和妊娠前比较,妊娠早中期觉醒频率增加1. 4倍,而妊娠晚期觉醒频率增加两倍。且由于夜间睡眠不足,有高达65%的孕妇于妊娠末期时白天有嗜睡症状。另外,妊娠期激素水平或其他生理改变,以及合并的睡眠障碍均可影响睡眠质量。

 

孕妇妊娠期睡眠障碍的流行病学

 

孕妇妊娠期发生睡眠障碍十分常见,研究提示,孕妇从妊娠1112周起睡眠模式和睡眠类型即可发生明显改变,表现为睡眠需求增加,而睡眠质量随着孕周的增加而递减,尤以妊娠晚期孕妇为甚。研究表明,在妊娠的9个月时间里,97%的孕妇抱怨有不同程度的睡眠障碍;一项对2000名孕妇进行睡眠障碍流行病学问卷调查发现,孕妇睡眠障碍的发生率为48.11% ;另一项研究表明,孕晚期睡眠障碍发生率为40.0%。由此可见,睡眠障碍是孕妇妊娠期的普遍现象。

 

妊娠期睡眠障碍的影响因素

 

内分泌因素 妊娠可引起孕妇体内激素水平的改变,对孕妇的睡眠产生直接或间接地影响。妊娠期卵巢和胎盘分泌大量雌激素和孕激素,雌激素可作用于基底神经节的某些核团,如作用于黑质纹状体通路多巴胺递质系统,调节多巴胺的释放,影响肌张力,造成快速动眼睡眠障碍。雌激素还可提高海马、下丘脑杏仁核等处神经元兴奋性,使孕妇出现困倦疲乏、异相睡眠时间延长等。而孕激素可提高丘脑非特异投射系统的功能活动,影响大脑皮质兴奋性,导致入睡困难和睡眠时间变短。此外,妊娠期雌激素的增加会刺激鼻黏膜充血和水肿,使鼻腔开放程度减小,增加上呼吸道的通气阻力,从而引起睡眠障碍。

 

生理因素  妊娠期尤其是妊娠晚期妇女,身体各系统发生巨大变化,如体重增加,膈肌上移、膀胱受压、回心血量减少等,这些因素都会影响孕妇睡眠。随着妊娠周数的增加,子宫逐渐增大导致隔肌上抬以及肋隔角增宽,引起功能残气量减少,加之睡眠时会使上呼吸道阻塞,易发生呼吸困难,从而影响睡眠。妊娠期间肾血浆流量及肾小球滤过率增高,同时增大的子宫压迫膀胱,易引起孕妇夜尿增多,导致夜间觉醒次数增多。妊娠期的胃肠道不适、腰骶部疼痛、肢体痉挛及胎动也可能会影响孕妇的睡眠。

 

心理社会因素  妊娠期是女性的特殊生理阶段,除上述身体生理变化外,心理状态也会有较大改变。对妊娠缺乏足够心理准备、经济条件的压力、妊娠对工作的影响、对孩子性别的期待、对体型改变的焦虑等不良心理因素都可能会导致孕妇出现睡眠障碍。孕妇睡前的精神心理状态决定着她们的睡眠质量,睡前的焦虑和抑郁程度越高,睡眠质量越差。

 

妊娠期睡眠障碍的分类

 

失眠症 失眠通常是指个体长期存在睡眠起始或维持困难,常常伴随夜间长时间觉醒、睡眠时间不充足或睡眠质量差,并影响日间社会功能的一种主观体验。失眠是妊娠期睡眠障碍的常见主诉。研究表明,孕妇从妊娠1112周起睡眠模式和睡眠类型即可发生明显改变,妊娠前3个月睡眠总量增加,此后睡眠量有所减少,而睡眠质量随着孕周的增加而递减。睡眠片段化、有效睡眠时间减少和睡眠质量下降在妊娠女性中十分常见,尤其在妊娠晚期(最后3个月期间)和年龄超过30岁的孕妇。40%的孕妇报告在1个月内没有几天能够睡好,在妊娠最后8周,失眠患者的出现率高达52%61%。此外,较少孕妇也有早醒和入睡困难等主诉。

 

睡眠呼吸障碍睡眠呼吸障碍(SDB)是一组以睡眠期呼吸节律异常和(或)通气异常为主要特征的疾病,可伴或不伴清醒期呼吸异常。包括阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、中枢性睡眠呼吸暂停综合征、睡眠相关的低通气症、睡眠相关的低氧血症、原发性鼾症及夜间呻吟等。在妊娠期,许多生理性和激素因素可能影响呼吸状态,促使孕妇易发SDB。妊娠期孕妇机体分泌的雌激素作用导致上呼吸道狭窄进而易出现打鼾和睡眠呼吸暂停现象。孕激素可以增加呼吸中枢对CO2的敏感性,可产生过度通气效应,进而引起呼吸性碱中毒,易导致中枢性呼吸暂停。研究表明,肥胖与睡眠呼吸暂停之间有因果关系,妊娠末期体质量指数(BMI)>25 的孕妇打鼾的发生率比BMI25的孕妇高得多,分别为20.8%5.3%,且打鼾时间前者较后者明显延长,因此肥胖的孕妇比正常体质量的孕妇更易发生睡眠呼吸暂停。

 

不宁腿综合征  不宁腿综合征(RLS)是一种常见的神经系统感觉运动障碍性疾病。其特点是夜间睡眠时或处于安静状态下,双下肢出现极度的不适感(爬行感、麻刺感、烧灼感或酸痛感),迫使患者不停地活动下肢或下地行走,当患者返回到休息状态时症状常常会再次出现,因而严重干扰患者的睡眠,导致入睡困难、睡眠中觉醒次数增多等。RLS可分为原发性和继发性两大类。妊娠是继发性RLS的一个重要原因,发病率高达26%RLS和妊娠之间的相关机制目前还不十分清楚。主要有以下三种假说:①激素变化假说:如RLS与中枢神经系统多巴胺能神经的损害有关。②代谢假说:铁缺乏和叶酸缺乏是RLS发病的重要原因。因为铁是多巴胺合成的必需物质。在妊娠期间常见缺铁,随着铁储存(铁蛋白减少以及总铁结合力增加)的减少,孕妇患不宁腿综合征的风险会逐渐增加。此外,补铁能缓解孕期不宁腿综合征的症状。③精神运动行为假说:此假说重点强调妊娠末期孕妇活动、紧张和焦虑对RLS的影响。由于妊娠期RLS病因尚未阐明,当孕妇出现RLS症状时,应对其他可引起RLS症状的疾病进行筛查,如糖尿病、甲状腺功能减退、肾功能不全和神经病变等。RLS 综合征常引起孕妇夜间觉醒次数逐渐增多、睡眠片段化、主观睡眠质量下降,并随着妊娠期的进展而加重,在妊娠末期表现更为明显。80%以上的不宁腿综合征患者合并存在周期性肢体运动,表现单侧或双侧下肢周期性反复出现刻板样不自主运动,形式多样,典型表现为趾节律性背伸及踝部背屈,偶有髋膝屈曲。因此易导致睡眠中觉醒,也可出现早醒、入睡困难及日间疲劳等。

 

其他妊娠期的睡眠障碍 影响妊娠的其他睡眠障碍,如发作性睡病、异态睡眠等,一般较为少见。发作性睡病通常出现在青少年或青年时期,该症状可能加重妊娠相关的睡眠中断。

 

小结

 

对于孕妇这一类特殊人群,睡眠质量对其自身健康、妊娠的结局及胎儿的安危等方面都具有重要影响。近年来,孕妇妊娠期睡眠障碍受到越来越多的关注。



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