妊娠期合理用药（五十五） 重视围产期抑郁

揭西县人民医院内科 张小河

概述

当前，抑郁症的研究已逐渐成为医学研究的热点。世界卫生组织预测，到2020年抑郁症将成为仅次于冠心病的人类致残的全球第二大疾病。女性罹患重性抑郁障碍（MDD）的终生患病率为10％～25％，是男性的1.5～3倍。青春期、经前期、围产期和围绝经期是女性抑郁症的高发期。产后第1年是妇女新发MDD最高危时期，大约有45％～65％的抑郁症妇女首次发作在产后1年内。

围产期抑郁症指在孕期及产后1年内发作的非精神病性的轻型或重型抑郁障碍，包括产前抑郁症（或称孕期抑郁症）和产后抑郁症。围产期抑郁症与一般抑郁症相似，只是其发生时期较为特殊。

流行病学现状

妊娠妇女20%有抑郁症状，10%可诊断为重型抑郁。国外报道，妊娠12～16周抑郁障碍发病率为6.1%，22～26周为3.5%，32～36周发病率为4.4%。产后抑郁较产前抑郁的发生率低或近似。由于重型抑郁障碍的发病率在产后无明显改变，而轻型抑郁障碍的发病率有所减少，使得抑郁症的总发病率在产后有所下降。

以往对女性抑郁症的研究主要集中在月经期、产后期、围绝经期等，对妊娠期抑郁很少提及。近10年由于妊娠期抑郁症患者增多人们才逐渐关注这一特殊群体。妊娠期抑郁症可增加自发性流产、妊娠剧吐、产力异常、产后出血等的发生率，也可导致产后抑郁症，危害严重。

相关危险因素

回顾有关产前抑郁的文献后可总结出以下相关危险因素：生物学危险因素有情绪障碍及焦虑症病史、产后抑郁症病史、经前期紧张综合征病史、精神疾病家族史；社会心理危险因素有幼年被虐史、低龄和非计划妊娠、对妊娠的态度矛盾或为否定的态度、单亲、子女多、社会支持有限、家庭暴力或婚姻冲突、受教育程度低及失业、精神性药物滥用及吸烟。

产后抑郁症的相关危险因素与其他时期发作的抑郁症的相关危险因素相似。包括：既往精神疾病史和孕期精神障碍，社会支持受限、婚姻关系紧张，近期不良生活事件及产后心绪不良。孕期焦虑和孕期抑郁与产后抑郁症有很强的相关性，既往精神疾病史和精神疾病家族史被认定是产后抑郁症的可靠预测指标。产科合并症和并发症、较低的家庭收入及就业状况与产后抑郁症有微弱的关联。较短的住院时间及剖宫产与产后抑郁症无关。此外，非计划妊娠、失业、非母乳喂养、产前甲状腺功能紊乱、配偶抑郁、多产等亦与产后抑郁症有关。

“想生男孩”的现象普遍存在于南亚、中东和东亚。对居住于英国的亚洲人进行调查后发现，产前抑郁的发生与家人对男性后代的需求有关，而与孕妇本人对子代的性别选择无关。有研究指出，与生男孩的产妇相比，生女孩的产妇罹患产后抑郁症的相对危险度为2.89。分析这一现象的发生与产妇的家人对女性新生儿的负性态度有关，产后婚姻关系的恶化也可能导致产后抑郁症的发生和加重。西方国家关于新生儿性别与产后抑郁症的关系的研究中未发现两者间存在明确关联。

有专家提出“坐月子”是产后抑郁症的危险因素，不良的“坐月子”经历与产后抑郁症相关，而良好的“坐月子”经历与较低的产后抑郁症的发病风险无关。学者认为“坐月子”本身不再是使得抑郁症发作减轻或延缓的因素，而负性的“坐月子”经历可增加人际间的矛盾冲突，或者产妇感觉“坐月子”是一种义务或是一大堆限制，而且对自己没有帮助。是否“坐月子”本身与产后抑郁症无关，但是“坐月子”时由其婆母照顾并且认为“坐月子”对自己没有帮助的产妇，其患产后抑郁的风险比为对照组的2倍。

雌激素与女性抑郁症

女性严重抑郁症的终身患病率是男性的近两倍，这种性别差异从青春期早期开始持续到 50岁左右。英国一项研究指出16～54岁的女性患抑郁症的可能性是男性的两倍；但是，绝经后期（55～64岁）女性与同年龄男性相比患抑郁症的可能性相似。抑郁症状或情感障碍与激素波动或月经前、产后等雌激素水平剧烈下降有关。有学者提出有的妇女对自然发生的激素变化可能比其他人更敏感，而这些激素变化可能对抑郁性症状起着始动性作用。妊娠期间，雌激素水平随孕周增加逐渐升高，妊娠中期有小幅度下降，继而又增高，到孕晚期有所下降。分娩后雌激素则迅速降至接近非孕时的水平。妊娠和生产过程中雌激素较非孕时变化剧烈，可能会增加抑郁症的易感性。这种与女性生殖相关的神经内分泌模式对心理社会环境和生理等因素的变化具有敏感性和易感性。这种现象使人们想到雌激素水平的某些变化是否可以引发或抵抗抑郁障碍。研究结果显示，妊娠头3个月孕妇体内雌激素水平剧增，较非孕时增长近10倍，在接下来的6个多月孕期里雌激素水平平稳增长，至晚孕期孕妇体内雌激素水平为非孕时的近100倍，而在妊娠头3个月抑郁症的发病率明显高于其他孕期。这项研究结果提示，妊娠期抑郁症发病与妊娠期孕妇体内雌激素水平剧烈波动有关。雌激素替代疗法对心境和情绪障碍的治疗效果已得到认可，治疗围绝经期抑郁症的疗效尤为显著。雌激素和抗抑郁药联合使用也可增加一般抗抑郁药的治疗效果。

对子代的影响

对子代生长发育以及行为、认知、情感发育的影响：产前抑郁未及时发现和有效治疗可导致孕妇营养状况不良、产前检查次数少、对医疗及产前保健的建议依从性差、吸烟、对酒精及精神性药物使用不当及自杀风险增高。因此，产前抑郁与以下不良妊娠结局相关：自然流产、早产、低出生体重儿及小于胎龄儿的出生、出生时Apgar评分低。此外，孕母处于应激状态与胎儿先天异常有关。例如，妊娠早期有严重生活事件发生（如现存子女的意外死亡）的孕妇，其胎儿头颅—神经嵴畸形的发生率是对照组的8.36倍，其他类型畸形的发生率是对照组的3.64倍。

产前抑郁和孕期应激与以下的子代行为、认知、情感发育异常有关：儿童期语言及认知能力缺损、行为冲动、注意力缺陷、行为失控及儿童精神疾病。产后抑郁症若不及时有效地治疗可影响母亲角色的发挥而导致母子互动减少，甚至母子关系敌对，使婴儿期、儿童期子代的认知功能低下、情绪适应不良和行为失调。若母亲抑郁病症持续存在，可造成子代青春期行为异常、行为过激、行为及精神错乱。

对孕产妇的影响

孕期应激和孕期抑郁可增加子痫前期的发病率。妊娠晚期存在产前抑郁的孕妇实施硬膜外镇痛、手术产（剖宫产及阴道助产）的风险增加。焦虑和抑郁可使痛阈降低、痛觉放大，并且躯体和心理应激增加；焦虑还可影响子宫收缩；此外，医务人员可能有意识或无意识地倾向于选择硬膜外镇痛和手术产来处理产妇抑郁症状及“被放大了的”应激状态。

杀婴及自杀是围产期精神疾病最极端的后果。在澳大利亚，产妇自杀已经与产后出血并列成为产妇的主要死因。产后抑郁症患者再次妊娠仍可能复发该病症，据报道产后抑郁症复发率为25％～50％。

综上所述，围产期抑郁症的发病率高，若不及时有效干预可对母儿造成长期、严重的不良后果。国内多数医疗妇保机构尚未将筛查围产期抑郁症的工作作为围产期保健的常规项目。因此，大量细致深入的工作还有待于逐步完善，以期望探索有效的早期筛查工具、早期干预手段，进而改善该病症的母儿预后。