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妊娠期合理用药(五十一) 妊娠期低血糖的危害及防治揭西县人民医院内科 张小河
妊娠期低血糖对母儿的危害
1.对母体的危害:严重低血糖引起的母体行为改变、意识障碍、晕厥是妊娠期严重低血糖的常见并发症,需住院治疗;交通事故、昏迷、癫痫发作和孕产妇死亡较为罕见,但后果严重。在2000年的荷兰全国调查中,发现324名孕妇中有2人死亡,其中1 人直接归因于低血糖。反复低血糖发作对中枢神经系统的永久性损害是罕见的,但有证据表明复发性低血糖对认知功能有着微妙的累积作用。 2.对胚胎和胎儿的危害:动物研究已经证明了母体低血糖可导致子代先天畸形和生长迟缓。母体严重低血糖对胎儿的潜在风险尚未在大型临床研究中进行前瞻性评估。目前有限的证据表明,妊娠期低血糖对胎儿不造成短期或长期的不利影响。 葡萄糖是胎儿氧化代谢的重要底物,胎儿获得葡萄糖的多少取决于子宫-胎盘循环的维持和母胎界面葡萄糖的浓度梯度,因此,母体低血糖也会相应导致胎儿低血糖。胎儿对低血糖的反应会根据器官功能成熟程度和营养生理状态而变化。母体低血糖对胎儿生长的影响较少受到关注,一项纳入了334名妊娠期糖尿病孕妇的研究,证实了妊娠期间较低的平均血糖浓度会增加小于胎龄儿的风险。而看似矛盾的是,Rossen等的研究认为,妊娠期糖尿病孕妇反复发作低血糖会导致巨大儿,原因可能是胎儿胰岛素分泌过多进而造成对母体碳水化合物的摄入增加。 有关妊娠期低血糖的妊娠结局方面一直鲜有报道。目前研究并未显示妊娠期低血糖胎儿的围产期结局与正常对照组有显著差异。一项纳入了31名妊娠期糖尿病孕妇的研究,抽取6名妊娠期低血糖反复发作的孕妇(32~34周)的羊水,发现了成熟的肺部表面活性物质,该研究认为胎儿的低血糖应激和反调节激素(如皮质醇的释放)可能加速了胎肺的成熟。 关于妊娠期母体低血糖对胎儿神经系统发育影响方面的研究甚少。Rizzo等研究表明,妊娠中、晚期经历严重低血糖的儿童在2岁和5岁时的智力测评分数与同龄人相同。Clausen等认为妊娠早期与晚期的低血糖事件并不能预测1型糖尿病患者子代的认知水平。但有资料表明,成人1型糖尿病反复发作低血糖与认知功能的轻微下降有关。有研究认为,新生儿低血糖与影响8岁儿童的注意力、运动控制和知觉缺陷。有学者推测,暴露于子宫内低血糖可能对子代产生神经心理缺陷的长期影响。
七、妊娠期低血糖的预防和临床管理 1.识别高危因素:早期识别具有严重低血糖高危因素的孕妇很重要,尤其是有自我评估低血糖意识障碍和(或)有妊娠前一年严重低血糖史的患者。应基于妊娠前一年严重低血糖事件的发生次数以及妊娠前和妊娠早期自我评估的低血糖意识进行判断。根据这些信息,可以评估妊娠期间严重低血糖的个体风险,在孕期宣教、血糖监测、饮食指导和胰岛素治疗时加以考虑。 2.胰岛素治疗方案的调整:妊娠早期胰岛素需求通常下降,过度胰岛素化可能是妊娠早期严重低血糖的原因之一。在低血糖风险最高的孕8~16周,最好将胰岛素剂量降低约10%。胰岛素抵抗在孕34~36周达到高峰。在妊娠晚期,严重低血糖的发生率较妊娠前低,且主要发生于妊娠前和妊娠期间反复发生严重低血糖的女性。这使得临床医生可以在孕16~34周采取更严格的代谢控制,而适当减少早孕期和晚孕期的胰岛素用量。 3.妊娠期血糖监测:《中国血糖监测临床应用指南(2015版)》推荐,接受胰岛素治疗的患者需每日至少3次的自我血糖监测,而对于有低血糖风险的人群,推荐监测空腹血糖,怀疑有夜间低血糖的患者还应监测夜间血糖,出现低血糖症状或剧烈运动后可及时进行血糖监测。若患者有夜间低血糖病史,建议监测夜间血糖(凌晨2:00至3:00),并根据血糖值调整夜间胰岛素用量。 2017年ADA指南推荐:将糖尿病合并妊娠与妊娠期糖尿病的血糖控制目标合二为一,即餐前血糖<5.3mmol/L,餐后1h血糖<7.8 mmol/L,餐后2h血糖<6.7 mmol/L,糖化血红蛋白控制在6%~6.5%,为预防低血糖可放宽至7%。 2016年ADA指南推荐,动态血糖监测可作为无症状性低血糖和(或)频发低血糖患者自我血糖监测的一个辅助方法。一篇病例报告提示,胰岛素泵(CSII)治疗结合实时连续血糖监测和低血糖值警报可用于预防低血糖意识受损的孕妇发生严重低血糖事件。 4.妊娠期血糖管理:目前较为公认的妊娠期血糖控制目标是使糖化血红蛋白值尽可能接近正常范围。产时血糖水平应保持在4~8 mmol/L。分娩过程中可使用5%的葡萄糖溶液预防母体低血糖,可添加中和剂量的胰岛素,每1~2个小时测量母体血糖水平,根据血糖水平适当调整胰岛素用量。分娩后,胰岛素需求急剧下降,外源性胰岛素的用量应减少到产前的25%~40%。对于禁食时间较长的剖宫产孕妇和母乳喂养的孕妇,产后胰岛素用量应更为审慎。 一项荟萃分析表明,对于妊娠期血糖控制不佳的患者而言,连续皮下注射胰岛素,即CSII是非常好的选择。妊娠期间有严重低血糖风险的孕妇,特别是妊娠前一年有严重低血糖事件和低血糖意识受损的女性,可能会受益于CSII的治疗。目前,并无证据表明妊娠期间CSII优于多剂量胰岛素注射疗法,CSII的选择应依据孕前糖化血红蛋白的水平,低血糖发作次数,患者的依从性等方面进行个体化考虑。 5.妊娠期低血糖的治疗:英国国家卫生与临床优化研究所指南建议:妊娠期低血糖事件应采用口服浓缩葡萄糖溶液和胰高血糖素进行治疗。所有1型糖尿病孕妇都应该使用胰高血糖笔。轻中度症状性低血糖患者,若可经口进食,建议摄入15~20g速效的碳水化合物,如葡萄糖片剂,软饮料或果汁。若患者无法经口进食,标准的治疗方案是经静脉补充浓度为50%右旋葡萄糖液25ml。对于较严重的反复发作的低血糖患者,可使用胰高血糖素笔皮下或肌内注射1mg或给予50%右旋葡萄糖溶液60~100ml静脉滴注,继而持续静脉补充5%~10%右旋葡萄糖,每隔15min重复监测,直到低血糖得到纠正。
小结
综上所述,妊娠期低血糖是妊娠期潜在的严重并发症,重症低血糖发作会造成不良母儿结局,需引起产科医生的足够重视。妊娠低血糖临床表现的非特异性给早期诊断带来一定难度。进行个体化的降糖治疗是避免妊娠期低血糖的关键,妊娠期应及时调整胰岛素剂量确保疗效最大化,同时进行良好的监测确保低血糖风险最小化。当严重低血糖发生时,以快速升高血糖为首要目标,从而减少低血糖对母儿造成的危害。 |
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