妊娠期合理用药（五十） 妊娠期低血糖的发病情况及诊断

揭西县人民医院内科 张小河

目前，妊娠合并糖尿病的诊治已受到人们的广泛重视，但妊娠期低血糖却较少受到关注。妊娠期低血糖是指孕妇血糖值低于正常水平的状态，常发生于糖尿病孕妇群体。由于妊娠期特殊的生理代谢变化，导致妊娠期低血糖在识别和处理方面具有一定的特殊性，如果发现和应对不够及时，会危及母儿生命。

妊娠期低血糖的发病情况

非妊娠患者低血糖发生情况如何呢？1型糖尿病患者是发生低血糖的主要人群，数据显示，在1型糖尿病中严重低血糖事件的发作频率为62～320次／每100例患者（每年）。低血糖死亡占1型糖尿病患者死亡人数的4％～10％。2型糖尿病的低血糖发生率少于1型糖尿病，基于人群调查的数据显示，接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者的严重低血糖事件发生率大约是1型糖尿病患者的30％，而需要专业紧急医疗救治的低血糖事件发生率为1型糖尿病同类事件发生率的40％～100％。2型糖尿病患者的低血糖死亡率目前尚不清楚，但已经证实2型糖尿病患者存在致命性低血糖。以上为非妊娠患者的1型和2型糖尿病的情况，而妊娠期患者发生低血糖的概率尚不完全清楚。

1型糖尿病孕妇的预后不佳，严重低血糖的发生率比非妊娠期高3～5倍，严重低血糖在早孕期的发生频率是孕前的3～5倍，而晚孕期则低于孕前。高达45％的1型糖尿病患者在孕期经历过严重的低血糖事件，并且首次发作往往在20周之前。尽管妊娠期严重低血糖发生率较高，但夜间严重低血糖事件（发生在午夜至次日早晨8：00之间）发生几率与和非孕期间类似。超过一半的严重低血糖事件发生在睡眠期间，其中37％发生在夜间。无糖尿病的孕妇很少发生急性低血糖，很多罕见疾病如胰岛素瘤、严重疟疾、HELLP综合征，严重暴发性肝脏疾病、席汉综合征以及促肾上腺皮质激素或生长激素缺乏症均与妊娠期或产后低血糖有关。

妊娠期低血糖的临床表现

低血糖的症状缺乏特异性，分为神经源性症状和神经低血糖症状。神经源性症状包括震颤、心悸和焦虑（儿茶酚胺介导的肾上腺素能症状），以及出汗、饥饿和感觉异常（乙酰胆碱介导的胆碱能症状），这些症状在很大程度是由交感神经激活造成的。神经低血糖症状包括认知损害、行为改变、精神运动异常，以及血糖浓度更低时出现的癫痫发作和昏迷。无知觉性低血糖发作时患者可能没有症状，主要是交感神经对某一特定程度的低血糖反应降低造成的。出汗和苍白是低血糖的常见体征，可能伴有心率和收缩压上升，但上升幅度不会很大；偶尔会发生短暂性神经功能缺陷，永久性神经功能损害罕见。

妊娠期严重低血糖的危险因素

妊娠期严重低血糖的危险因素包括妊娠前一年的严重低血糖病史、低血糖意识受损、糖尿病持续时间长、妊娠早期糖化血红蛋白低、妊娠早期的胃肠道反应、血浆葡萄糖波动（≤3.9mmol／L或≥10.0mmol／L）和在餐前过量补充胰岛素。研究表明，吸烟和孕前有视网膜病变的妇女在孕晚期更易发生严重低血糖。有文献表明，哺乳可能会增加低血糖的风险，但产褥期的低血糖发生率尚未见报道。

妊娠期低血糖的病理生理机制

正常妊娠的特征为分泌胰岛素的胰腺β细胞增生、胰岛素分泌增加和胰岛素敏感性早期增加之后出现进行性胰岛素抵抗。在妊娠期，空腹状态和餐后状态的胰岛素水平会更高，而孕妇的空腹葡萄糖浓度降低了10％～20％，原因包括：（1）组织糖原的储存增加。（2）外周葡萄糖的利用增加。（3）肝脏葡萄糖的生成减少。（4）胎儿消耗葡萄糖（尤其是在妊娠后期）。为了满足身体能量的需求，妊娠晚期葡萄糖产生率较非妊娠期高出约16％。母体胰岛素抵抗是一种正常现象，始于妊娠中期，在妊娠晚期达到高峰。这是由胎盘分泌的胎盘生乳素、生长激素、促肾上腺皮质激素释放激素和孕激素所引起的。胎盘生乳素在母体胰岛素抵抗中发挥主要作用，在妊娠30周时达到峰值。但在妊娠的最后一个月，由于母体葡萄糖向胎儿转运增加，胰岛素需求量可能会减少20％～30％。

目前，对发生率高的病理生理学因素知之甚少，妊娠引起的激素反调节和肾素-血管紧张素系统的改变可能是妊娠期严重低血糖的影响因素。孕妇对热量消耗更为敏感，夜间血糖水平低于非妊娠状态，如果长期禁食期间，更易发生酮血症，血糖和胰岛素水平的下降也比非妊娠期更为明显。由于妊娠期血容量增加引起血液“稀释”，妊娠期间糖化血红蛋白水平往往低于妊娠前，妊娠期间严重低血糖发作的总次数与妊娠早期的平均糖化血红蛋白相关。研究表明，1型糖尿病患者孕早期糖化血红蛋白的平均值为7.4％～7.6％，妊娠中期为6.6％，妊娠晚期为6.7％。在1型糖尿病患者中，严格的血糖控制引发的低血糖会导致葡萄糖反调节受损，产生“低血糖相关的自主神经衰竭”。反复发作的低血糖会导致自主神经系统激活阈值的转变和机体对低血糖反应的钝化，从而构成低血糖的恶性循环，严重者可导致意识丧失和癫痫发作。

妊娠期低血糖的诊断及分类

１．低血糖的诊断：美国内分泌学会和内分泌学会低血糖工作组将低血糖定义为：所有使患者面临伤害的血浆葡萄糖浓度异常（有或没有症状），实验室诊断标准为血糖＜3.9 mmol／L。

２．低血糖的分类：根据血糖水平和临床症状不同将低血糖分为5类：（1）重度低血糖症：需要他人协助积极给与葡萄糖、胰高血糖素或实施其他复苏行动的事件。根据美国糖尿病学会（ADA）和欧洲糖尿病研究会2016年发布的声明，推荐临床严重低血糖的生化诊断标准为血糖＜3.0mmol／L。2017年ADA指南推荐将低血糖警戒值定为血糖≤3.9 mmol／L。（2）症状性低血糖症：具有低血糖的典型症状，且测量血糖≤3.9 mmol／L。（3）无症状性低血糖症：不伴有低血糖典型症状，但测量血糖≤3.9 mmol／L。（4）拟诊的症状性低血糖症：具有低血糖典型症状但未监测血糖。（5）假性低血糖症：具有低血糖典型症状但测得的血糖＞3.9mmol／L。妊娠期低血糖尚无专门的诊断和分类共识，目前沿用以上标准。