妊娠期合理用药（四十九） 妊娠期糖尿病的产后随访

揭西县人民医院内科 张小河

妊娠期糖尿病（GDM）患者及其后代均是糖尿病（DM）的高危人群，这些人群同时存在高血压及肥胖的风险睁。GDM产后随访工作，将有效减少或延缓DM及其合并症的发生。通过改变生活方式和药物治疗可使有GDM史的女性发生DM的比例减少50％以上。因此，GDM的诊断是预防和延缓DM的长期工作的一个开端，并且可能使DM得到及早的诊断和干预。众多的学者已认识到GDM患者产后随访的重要性，我国在20世纪90年代就已经开始了这项工作。但目前产后随访率偏低，文献报道为38.0％～55.2％，如何提高产后随访率及做好产后随访工作是学者们共同关注的问题。

产后随访的相关规范

我国《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》推荐所有GDM妇女在产后6～12周进行随访。产后随访时应向产妇讲解产后随访的意义；指导其改变生活方式、合理饮食及适当运动，鼓励母乳喂养。随访时建议进行身高、体质量、体质指数、腰围及臀围的测定，同时了解产后血糖的恢复情况，建议所有GDM妇女产后行OGTT，测定空腹及服糖后2h血糖水平，并按照2014年ADA的标准明确有无糖代谢异常及其种类，见下表。有条件者建议检测血脂及胰岛素水平，至少每3年进行1次随访。

非孕期血糖异常的分类及诊断标准（2014年ADA标准）

我国指南还建议对糖尿病患者的子代进行随访以及健康生活方式的指导，可进行身长、体质量、头围、腹围的测定，必要时检测血压及血糖。

影响产后随访率的相关因素

目前有关GDM产后随访的研究结果均显示，随访率普遍偏低，仅有38.0％～55.2％。由此必然导致随访结果的偏倚，同时也难以对那些失访人群进行相关教育和指导。

研究结果显示，已婚妇女、产后于内分泌科就诊、产后多次访视均可提高产后筛查率。GDM患者对于自己产后可能转归为DM的高风险认知不够，而医务人员相关知识的不足导致其不能为这些GDM患者提供产后筛查，产科医生对这一风险的了解程度逊于内分泌科医生。

如何提高产后随访率

1、重视对医务人员的宣传，提高其专业水平。部分妇产科医生未能充分认识GDM患者产后发生DM的高风险，未能给予每一位GDM患者提供产后筛查。因此，提高所有妇产科医生的认知水平，制定相应规范，将有助于提高GDM患者产后随访率。

2、重视对GDM患者的宣教： GDM患者对于将来发生DM的风险认知不够。虽然90％的GDM患者知道GDM是DM的高危因素，但只有16％的人相信自己将来发生DM的风险很高。因此，对于GDM患者的宣教应该从孕期开始。

3、专人管理：专职护士的设置可以使产后随访率大大提高。其负责对GDM患者进行追踪，帮助完成产后筛查。专职护士的职责包括告知患者随访检查的重要性、GDM患者终生存在发生DM的风险等。专职护士在进行产后筛查前与GDM患者共接触3次，分别是妊娠晚期、分娩时及产后，通过邮件或电话联系，如果患者表示不能来院检查时，护士可以进行家访采血以提高产后筛查率。

产后随访的内容

目前GDM的诊治规范中多明确规定，在产后随访时应检测患者的血糖，鼓励母乳喂养及采取健康的生活方式。

（一）健康宣教

1、风险告知：如前所述，很多GDM患者并不知晓其存在发生DM的高风险，需要让所有的GDM患者认识到妊娠已经成为糖代谢异常的“筛查试验”。需要告知的内容还应包括，生活方式改变和药物治疗都可以使DM的发生率减少50％以上，GDM的诊断是预防和延缓DM的长期工作的一个开端。

2、体质测量：在经历了妊娠和分娩过程后，产妇的体形会发生较大变化。经过了产褥期的恢复和调整，产妇在产后6～12周时的体重、体重指数、腰围及腰围与臀围比等指标与糖代谢转归是否存在相关性，现有研究较少。而目前的研究证实，肥胖，尤其是内脏型肥胖是高代谢风险人群。研究显示，在体重指数相同的人群中，腰围大者发生DM及代谢综合征的风险增加。测量身高、体重、体重指数、腰围、臀围等具有简便、易行的优点，不受空腹的限制，容易为产妇接受，因此是可行的。

3、鼓励母乳喂养：现有的研究多显示，GDM患者产后哺乳有益于母儿两个方面。对于产妇而言，可能对2型DM的发生具有保护作用；对于婴儿而言，母乳喂养可以降低儿童早期发生营养不良及营养过剩的风险，同时可以减少将来发生肥胖、高血压、DM及心血管疾病的风险。产后由于母体内的葡萄糖大部分用于提供产生乳汁所需要的能量和供乳糖合成的基质，因而母乳喂养可使血糖迅速降低，减少产后胰岛素的用量。

4、改善生活方式，维持正常体重：美国糖尿病预防项目进行的一项关于预防GDM患者产后转归为DM的多中心随机对照试验研究显示二甲双胍组及强化生活方式可以明显降低GDM发展为DM的机率。因此， GDM的诊断是预防和延缓DM的长期工作的一个开端。尽管目前大多数GDM患者能够认识到自己将来发生DM的风险较高，但仍不改变其生活方式。因此，对这些人群的随访和教育有更加重要的意义。

（二）75 g口服葡萄糖耐量试验

空腹血浆血糖（FPG）简便、易行，更易于被患者接受。但更多的学者认为，FPG的敏感性低于OGTT，支持对IGT者进行诊断和治疗。研究显示中国DM前期患者中糖负荷后或餐后血糖升高是最常见的高血糖表现类型，加强餐后血糖监测对于及时诊断DM及良好控制血糖尤为重要。

（三）CVD（心血管疾病）相关危险因素的筛查

现有规范中并未对CVD的相关危险因素的筛查进行规定。然而，大量的研究结果显示，进行CVD相关危险因素的筛查是必要的。

2008年美国内分泌学会临床指南提出，CVD和2型DM共同的高代谢风险包括：①含载脂蛋白B的脂蛋白升高，包括低密度脂蛋白胆固醇和极低密度脂蛋白，伴甘油三酯升高；②高密度脂蛋白胆固醇降低；③高血糖；④高血压；⑤腰围增大（东亚女性，腰围≥80cm）；⑥高凝状态；⑦前炎症状态。

研究显示，GDM患者在产后5～6年出现血脂异常，而甘油三酯及高密度脂蛋白胆固醇均与其他CVD危险因素相关。GDM患者更易发生中心型肥胖、空腹胰岛素增加、低密度脂蛋白胆固醇血症及高血压。研究认为，GDM患者在产后始终存在发生DM的风险，其中大多数为2型DM，而GDM转变为2型DM的过程与不断发展的胰岛素抵抗导致的胰岛B细胞功能的持续下降相关。因此，从防治CVD的角度出发，产后监测血脂和胰岛素水平是必要的。

（四）子代的随访

孕妇高血糖对其后代的影响不仅限于妊娠时期，其远期发生糖代谢异常、高血压、肥胖的风险也增加。儿童早期的营养和体重增加对其以后的健康同样至关重要，避免儿童早期的过度喂养是关键的第一步。

胎儿娩出后，脱离了母体的高血糖环境，其胰岛功能的变化及早期的生长模式如何，国内的相关研究较少。在美国完成的一项长达8年的随访研究显示，GDM患者分娩的大于胎龄儿在出生后半年、1、2、3～5及6～8年的任何时点，体重指数均大于该年龄的均值，1～2岁时生长速度稍减慢，2～3岁时生长速度再次加快。因此，定期监测GDM患者后代的头围、身长、体重、血压等指标的变化是必要的。

综上所述，GDM患者远期发生DM及CVD的风险明显上升，对GDM女性的随访工作意义重大，同时也存在一些问题。产科医生需要与内分泌科医生、儿科医生及相关的卫生保健人员共同努力，通过产后随访减少或延缓人群中DM及CVD的发生，以促进人类健康。