妊娠期合理用药（四十六）妊娠合并糖尿病的非药物治疗

揭西县人民医院内科 张小河

医学营养治疗

医学营养治疗的目的是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，保证孕妇和胎儿的合理营养摄入，减少母儿并发症的发生。一旦确诊GDM，应立即对患者进行医学营养治疗和运动指导，并进行如何监测血糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后，FPG及餐后2h血糖仍异常者，推荐及时应用胰岛素。

营养摄入量推荐

每日摄入总能量：应根据不同妊娠前体质量和妊娠期的体质量增长速度而定。虽然需要控制糖尿病孕妇每日摄入的总能量，但应避免能量限制过度，妊娠早期应保证不低于1500 kcal／d，妊娠晚期不低于1800 kcal／d。碳水化合物摄入不足可能导致酮症的发生，对孕妇和胎儿都会产生不利影响。

碳水化合物：推荐饮食碳水化合物摄入量占总能量的50％～60％为宜，每日碳水化合物不低于150g对维持妊娠期血糖正常更为合适。应尽量避免食用蔗糖等精制糖，等量碳水化合物食物选择时可优先选择低血糖指数食物。无论采用碳水化合物计算法、食品交换份法或经验估算法，监测碳水化合物的摄入量是血糖控制达标的关键策略。当仅考虑碳水化合物总量时，血糖指数和血糖负荷可能更有助于血糖控制。

饮食中的碳水化合物主要包括两大类：单糖（葡萄糖、蔗糖、果糖）和淀粉。不论单糖还是淀粉，进食碳水化合物后餐后血糖变化取决于3个因素：食物加工过程和烹调方法；食物中膳食纤维及其他营养素的含量；吸收率、成熟度等碳水化合物本身的特性。升糖指数（GI）表示食物的升血糖能力，GI是指进食后2小时血糖增加值与食用同量纯葡萄糖后2小时血糖增加值的比值，GI低的食物餐后血糖上升慢水平低。非洲妇女传统饮食中碳水化合物的比例高达60%，但主要为GI较低的淀粉和非溶解性多聚糖，对孕妇的糖耐量并未产生很大影响。因此，从理论上来说，GDM孕妇应尽量食用GI较低的碳水化合物替代蔗糖等单糖。可溶性膳食纤维可延缓食物吸收，有利于降低餐后血糖；不可溶性膳食纤维可促进胃肠蠕动和排便，应适量增加其在膳食中的比例，大约25～30g/d。燕麦、大麦、豆类以及柑橘等GI 较低并富含膳食纤维，适宜进食。非营养性甜味剂中的糖精、阿斯巴甜、安赛蜜和三氯蔗糖对于孕妇和糖尿病患者都是安全的，可以替代蔗糖适当食用。碳水化合物应在全天均衡分配。清晨体内产生的胰岛素拮抗激素浓度最高，故早餐较其他餐次更不易耐受碳水化合物，早餐中碳水化合物比例宜少，占早餐总热量的比例为33%。

蛋白质：推荐饮食蛋白质摄入量占总能量的15％～20％为宜，以满足孕妇妊娠期生理调节及胎儿生长发育之需。

脂肪：推荐饮食脂肪摄入量占总能量的25％～30％为宜。但应适当限制饱和脂肪酸含量高的食物，如动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等，糖尿病孕妇饱和脂肪酸摄入量不应超过总摄入能量的7％；而单不饱和脂肪酸如橄榄油、山茶油等，应占脂肪供能的1／3以上。减少反式脂肪酸摄入量可降低低密度脂蛋白胆固醇、增加高密度脂蛋白胆固醇的水平，故糖尿病孕妇应减少反式脂肪酸的摄人量。

膳食纤维：是不产生能量的多糖。水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶、某些豆类中的胍胶和魔芋粉等具有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用。推荐每日摄入量25～30 g。饮食中可多选用富含膳食纤维的燕麦片、荞麦面等粗杂粮，以及新鲜蔬菜、水果、藻类食物等。

维生素及矿物质：妊娠期铁、叶酸和维生素D的需要量增加了1倍，钙、磷、硫胺素、维生素B₆的需要量增加了33％～50％，锌、核黄素的需要量增加了20％～25％，维生素A、B₁₂、C、硒、钾、生物素、烟酸和每日总能量的需要量增加了18％左右。因此，建议妊娠期有计划地增加富含维生素B₆、钙、钾、铁、锌、铜的食物，如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水果和蔬菜等。

非营养性甜味剂的使用：ADA建议只有美国食品药品监督管理局（FDA）批准的非营养性甜味剂孕妇才可以使用，并适度推荐。目前，相关研究非常有限。美国FDA批准的5种非营养性甜味剂分别是乙酰磺胺酸钾、阿斯巴甜、纽甜、食用糖精和三氯蔗糖。

餐次的合理安排

基于50%以上GDM空腹血糖正常，仅表现为进食后出现血糖升高，因此建议所有GDM 患者应采取少量多餐、定时进食原则，这样既能够有效控制血糖，又能预防低血糖和酮症的发生。目前推荐将全天的总热量分配到1日3餐和2～4次加餐中，早餐提供全天总能量的10%，午餐和晚餐各提供30%，其余由加餐提供。睡前适当的加餐，能有效预防夜间因进食不足而发生的低血糖和避免酮症发生，因此，睡前一定要适当加餐。

医学营养治疗过程应与胰岛素应用密切配合，防止发生低血糖。膳食计划必须实现个体化，应根据文化背景、生活方式、经济条件和受教育程度进行合理的膳食安排和相应的营养教育。

GDM的运动疗法

运动治疗的作用：运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是GDM的综合治疗措施之一，每餐30 min后进行中等强度的运动对母儿无不良影响。

运动治疗的方法：选择一种低至中等强度的有氧运动（又称耐力运动），主要指由机体大肌肉群参加的持续性运动。步行是常用的简单有氧运动。

ADA推荐的主要是有氧运动如散步、快步走、游泳、跳舞等，对GDM患者，由于妊娠的特殊状态，运动量及运动的种类因人而异，不提倡过度的剧烈活动。运动期间注意有无宫缩。一旦出现应停止运动。如经控制饮食后监测FBG及餐后2h血糖仍异常需收住院治疗。

每天至少6点的血糖监测，分别为空腹、每顿餐前及餐后。

妊娠期血糖控制标准如下表：

运动的时间与类型：妊娠期糖尿病孕妇有规律的体育运动，可提高胰岛素的敏感性,减轻胰岛素抵抗,促进肌肉摄取葡萄糖，同时加快肌糖原的分解，有利于血糖控制和正常分娩。根据孕期不同阶段，指导其适当运动，每天至少1次，于餐后1h进行，运动时间一般控制在20min～40min，可自10min开始，逐步延长至30min，其中可穿插必要的间歇，建议餐后运动。以不引起宫缩为宜。孕期运动的形式应多样化与个性化并举，鼓励孕妇开展适合自身身体条件的孕期运动，如游泳、散步、骑车、孕妇体操、瑜伽、一般家务、 Kegel运动等，都是适合妊娠期糖尿病孕妇开展的运动。可以在护士、健身教练、家属等陪伴和指导下进行运动，应持之以恒，以有氧运动为主，根据个体化差异，从安全的角度出发，掌握合适的运动强度、运动方式、运动量、运动时间和运动频率，切忌在空腹和胰岛素剂量过大的情况下运动；不建议进行具有一定风险和刺激的运动形式，妊娠期糖尿病孕妇出现妊娠并发症时不宜进行运动,以防发生意外。

运动的频率：适宜的频率为3～4次／周。

运动治疗的注意事项：（1）运动前行心电图检查以排除心脏疾患，并需确认是否存在大血管和微血管的并发症。（2）GDM运动疗法的禁忌证：1型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等。（3）防止低血糖反应和延迟性低血糖：进食30 min后再运动，每次运动时间控制在30～40min，运动后休息30min。血糖水平＜3.3mmol／L或＞13.9 mmol／L者停止运动。运动时应随身携带饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用。（4）运动期间出现以下情况应及时就医：腹痛、阴道流血或流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等。（5）避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动。