妊娠期合理用药（四十二） 妊娠期高血压疾病性心脏病

揭西县人民医院内科 张小河

概述

孕妇既往没有心脏病史，在妊娠期高血压疾病的基础上突然出现以心肌损害为特征的心力衰竭症候群，称为妊娠期高血压疾病性心脏病，约占妊娠合并心脏病的4.0％～5.7％。临床表现为乏力、心悸、胸闷，严重者出现气促、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、双肺大量湿性啰音等以左心衰为主的心衰表现和体征，心电图可以发现心率加快或出现各种心律失常，部分患者心脏超声检查可以有心脏扩大和射血分数下降，严重者生化检测心肌酶学和B型利钠肽（BNP）异常升高。妊娠期高血压疾病性心脏病是妊娠期高血压疾病发展至严重阶段的并发症。重度子痫前期中约有4％发生此病。发病隐匿，病情危重，是妊娠期高血压疾病患者及胎儿死亡的主要原因之一，早期诊断、及时处理极为重要。

心功能受损的原因

妊娠期生理改变

妊娠晚期循环血量增加约40％～45％，静息时心率增加约10次／min，心输出量增加约30％～50％，每搏输出量增加约80 ml，全身外周血管舒张，并对血管紧张素Ⅱ等血管升压剂抵抗，形成高排低阻型的生理状态；凝血功能增强，而纤溶活性受到抑制，形成生理性的高凝，使心脏负担有所加重，但大多数孕妇心功能正常。

妊娠期高血压疾病

患者血管内皮受损，收缩因子和舒张因子平衡失调，全身小动脉痉挛，外周血压升高；同时凝血因子增加，血管壁通透性增强，使血液凝固性增高，加重心脏后负荷；此外，神经内分泌失调，钠水潴留，肾素—血管紧张素—醛固酮前列腺素系统平衡失调，导致外周血管阻力增加，肺毛细血管壁通透性增强，形成低排高阻型状态，使心脏负担明显加重。此时，左心室心肌纤维代偿性肥厚，以增加心排出量，同时伴有心腔扩大，心室舒张期充盈压及其容量增加，心率加快，以维持全身脏器的血供。

重度子痫前期患者，有弥漫性血管内凝血倾向，冠状血管可有微血栓形成，发生心肌梗塞。子痫前期患者血浆胶体渗透压呈明显下降，如不恰当的扩容治疗或输入大量晶体液、输液过快或合并贫血，低蛋白血症、水肿均可诱发或加剧心衰。

妊娠期高血压疾病性心脏病

全身小动脉痉挛的同时，冠状动脉持续痉挛，供血不足，心肌缺血、缺氧，间质水肿，严重者可发生心肌点状出血和局灶性坏死、纤维变性。当心肌严重受损、左心室失代偿时，出现左心衰竭，最终可导致全心衰竭。由于肺毛细血管壁通透性增加，低蛋白血症引起组织间液渗漏，极易发生肺水肿。因此，在低排高阻型血流动力学改变的基础上出现心肌严重受损是引起妊娠期高血压疾病性心脏病的主要原因。

感染是最常见的诱发因素，其他尚包括贫血、多胎妊娠、电解质紊乱、急性肾功能衰竭及低蛋白血症等。而不适当的扩容或在应用白蛋白等扩容治疗中缺乏对循环血容量出入平衡的控制，以及补液速度的过快和过量等都是比较常见的医源性诱发心衰因素。熟知和通晓这些诱发因素，是预防和及时快速诊治妊娠期高血压性心脏病的关键之所在。

诊断与鉴别诊断

诊断

本病的诊断主要基于基础疾病、临床表现及辅助检查。因此，妊娠期高血压疾病的孕妇（尤其是重度子痫前期者）既往无心脏病史，在妊娠晚期、分娩和产后数日内突然出现急性左心衰竭和肺水肿的表现：（1）劳力性、夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，咳粉红色泡沫状痰；（2）叩诊左心室扩大，心率增快；（3）心前区舒张早期奔马律；（4）肺动脉瓣第二心音亢进；（5）两肺底湿罗音，伴或不伴有哮鸣音。辅助检查：（1）心电图示低电压、T波低平或倒置、ST段抬高等；（2）胸片显示心影扩大，肺水肿；（3）超声心动图示心脏不同程度的扩大和心肌肥厚。

心功能不全的早期识别

出现上述典型的临床表现时诊断不难，但此时病情严重，失去了早期治疗的时机，在出现：（1）轻微活动后即出现胸闷、心悸、气促；（2）夜间憋醒，干咳；（3）休息时心率≥110次／min，呼吸≥20次／min；（4）肺底部有少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失；（5）短时间内体重迅速增加而水肿程度不加重或不相称；（6）超声心动图示心脏舒张功能受损，个别出现收缩功能异常；左室壁增厚、左房增大及心包积液时，应考虑到心功能不全。

本病孕妇早期常有干咳，夜间明显，但易误诊为上呼吸道感染。因此，对于伴有中、重度贫血而体重又明显增加；体重加剧并有尿蛋白增加时出现呛咳，切勿盲目判断为上呼吸道感染，可能为心衰和肺水肿的征兆，及时通过超声心动图发现心脏形态和功能的变化，积极采取治疗措施。对确有感染的患者注意输液的速度和输液量，以免诱发心衰。

鉴别诊断

本病患者，孕前无心脏器质性病变。不难与妊娠合并先天性心脏病和风湿性心脏病相鉴别。但本病需与围生期心肌病相鉴别，因两者孕前均无心脏病史，好发于妊娠晚期和产后，亦好发于重度子痫前期者，并以急性左心衰为主要表现。（1）病理改变：本病为冠脉缺血性改变，心肌缺血缺氧，间质水肿；围生期心肌病则是心肌纤维变性、断裂，心肌纤维化，血管无上述变化。（2）临床表现：本病患者伴有严重的高血压，心脏轻度扩大，少见严重的心律失常；围生期心肌病可无明显的高血压，但心脏扩大显著，伴有严重的心律失常。终止妊娠后本病显著改善，围生期心肌病可持续至产后5个月。（3）超声心动图示围生期心肌病的左心室显著扩大，室壁运动减弱。而本病程度较轻。（4）妊娠期高血压疾病是本病的基础疾病，而围生期心肌病的诊断需排除其他可引起心力衰竭的疾病后方可诊断。

治疗

治疗原则

本病血流动力学改变为低排高阻型，予扩张血管降血压，强心利尿，对症支持治疗，控制心衰后及时终止妊娠。

一般治疗

予半卧位休息，面罩吸氧，酌情给予小剂量吗啡抑制过度兴奋的呼吸中枢、扩张外周血管。选用吗啡10mg或杜冷丁50～100mg皮下注射。病人有严重呼吸困难、烦躁不安时用吗啡3mg静脉注射，可收到较好效果。

休息可减轻心脏负荷；低盐饮食，每日2～4 g；半卧位可减少下肢静脉回流，减少回心血量，减轻心脏前负荷；吸氧可提高血氧分压，尤其急性肺水肿时，氧是最有效的肺动脉扩张剂，可减低肺动脉压，减轻右心负荷。选择有效的抗生素预防感染，因为任何轻微的感染都会加重心衰。

药物治疗

扩张血管  减轻心脏前后负荷，同时扩张冠脉改善心肌营养，舒张压最低降至100 mmHg，以防止血压过低对胎儿造成潜在的危害。（1）钙通道阻滞剂，如硝苯地平，可抑制肌浆网中钙离子的释放，有效降低平均动脉压、外周血管阻力、提高心功能指数。但此药作用平缓，需配合其他扩张血管药。（2）α受体阻滞剂，如酚妥拉明，扩张小动脉、肺动脉；增加胎盘血流量，降低S／D、R／I值；相对兴奋β受体，增强心肌收缩力，宜首选，但静脉滴注易发生体位性低血压，应根据病人的反应调整药物浓度和滴速。常用20～50 mg加入5％葡萄糖250 ml静滴。（3）血管扩张剂，如硝普钠，强效、快速扩张动静脉，但其代谢产物为氰化物，对胎儿有毒性作用。较多的实验和临床证明，其毒性主要与浓度有关。因此，在分娩前，若血压恶性升高，可在严密监测下应用。当血压下降，心衰控制后逐渐减量，避免氰化物蓄积；在放弃胎儿或产后血压持续升高，其他降压药无效时，也可临时应用。硝酸甘油可使血管平滑肌细胞钙离子外流，松弛小血管包括冠状动脉平滑肌，降低心脏负荷同时改善心肌缺血。

强心利尿  强心应在扩管的基础上，避免加重心肌耗氧。首选正性肌力和电生理作用的西地兰0.4 mg加入50％葡萄糖20 ml静脉推注，2～4 h后可再静注0.2～0.4 mg，每日总量最高达1.2 mg。强心的同时选用速尿40 mg静推，减少血容量，减轻心脏负荷，尤其适用于急性左心衰伴有肺水肿时，但需注意可能增加血液黏稠度、减少子宫胎盘的血流灌注，并注意保持电解质平衡。轻症患者可选用口服利尿剂，如氢氯噻嗪25mg，每日2～3次，也可配伍保钾利尿药如螺内酯20mg或阿米洛利10～20mg，每日2～3次，以防水电解质紊乱。对于重症患者，可应用髓袢利尿剂，如呋塞米20～40m g、依他尼酸50mg或布美他尼1mg，每日2～3次，口服或静脉注射。注意利尿消肿不宜过快，以免有效循环血量减少引起胎儿供血不足和离子紊乱。对于营养不良及低蛋白血症所致水肿，利尿效果差，可酌情给予白蛋白10g。

慎用硫酸镁  解痉虽是妊娠期高血压疾病的基础治疗，但并发心衰时各重要器官包括肾脏已有不同程度的损害，镁离子排泄降低、蓄积，与钙离子拮抗，一定程度上可抑制心肌收缩，中毒时导致心脏传导阻滞。且一旦发生心衰，已属于急重症，治疗措施重在改善心功能，心衰一旦控制，终止妊娠是根本措施。因此硫酸镁解痉要慎用，也有学者认为属禁用。

其他  急性肺水肿时应用地塞米松20 mg静脉注射，抑制肺毛细血管壁通透性增高，促进胎肺成熟，增强心肌收缩力。心钠素可抑制肾素—血管紧张素—醛固酮系统，同时使子宫胎盘血管舒张，血流指数增加。100～300μg加入5％葡萄糖250mL静滴，5～10μg／min，每天1次，1～3次即可完全控制心力衰竭。

产科处理  本病是妊娠的特发性疾病，一旦控制心衰应及时终止妊娠。阴道分娩过程中，子宫收缩、屏气时腹压增加及全身肌肉收缩使回心血量增加，加重心脏负担，胎儿娩出后血流动力学剧烈改变，可能再次诱发心衰。以小剂量连续硬膜外麻醉下剖宫产为宜，此麻醉较全麻对机体生理干扰较小；可阻滞交感神经，使麻醉区域血管舒张，减轻心脏前后负荷；小剂量麻醉剂不至于使血压骤降，胎盘血流减少。若经产妇胎儿较小，无头盆不称，宫颈条件成熟，估计在短时间内能结束分娩者，可考虑经阴道分娩，但尽可能缩短第二产程，避免屏气用腹压，会阴侧剪下，使用产钳助产术。剖宫产术后4～6 h，麻醉剂作用减退，切口疼痛、血压回升；产后来自子宫、下腔静脉的血液和组织液回流至体循环，使血容量骤增，易诱发产后心衰，此时注意缓慢补液，输液量控制在1 000 mL／24 h内。

总之，妊娠期高血压疾病性心脏病以预防为主，早诊断，早治疗。重视产检，预防并预测妊娠期高血压的发生；妊娠期高血压一经确诊，应积极解痉、降压，改善各重要脏器包括胎盘的血流灌注，防止发展为重度予痫前期；补液注意扩容指征，不宜过多过快；积极纠正贫血和低蛋白血症；密切注意早期心衰的表现，完善心功能检查；心衰一旦控制，及时终止妊娠。