妊娠期合理用药（三十一） 妊娠期恶心呕吐——不容忽视

揭西县人民医院内科 张小河

妊娠恶心呕吐是一种能够同时影响孕妇与胎儿健康的常见疾病。妊娠早期“晨吐”很常见，常被妇产科医生和孕妇所忽视而缺乏治疗。早孕期轻度的恶心、呕吐是一种生理性反应；中度（和）或重度或病情迁延（和）或加重的妊娠期恶心、呕吐，会严重影响孕妇的生活质量，乃至危及母胎生命安全，需及时诊治。另外，妊娠恶心呕吐不仅降低孕妇的生活质量，也明显増加了患者的医疗负担。一部分孕妇由于担心治疗药物的安全性，而不去寻求治疗。一旦妊娠恶心呕吐的病情继续发展，将变得难以控制症状。因此，妊娠恶心呕吐的早期治疗可以防止更严重的并发症的发生，包括住院治疗。

妊娠期恶心呕吐的诊断与鉴别诊断

诊断  现对于妊娠期恶心、呕吐，尚缺乏一个公认的定义，其诊断是基于典型临床表现却无法由其他疾病解释的排除性临床诊断。“妊娠剧吐”是妊娠期恶心、呕吐病情发展到极其严重时的状况。最常用的“妊娠剧吐”的诊断标准：与其他原因无关的持续性呕吐，急性饥饿指标呈阳性（通常为酮尿），体重下降超过孕前体重的5%。可能伴有电解质、甲状腺和肝脏功能等的异常。

鉴别诊断  （1）妊娠期恶心、呕吐开始出现的时间很重要，几乎所有受影响的孕妇均于妊娠9周前出现妊娠期恶心、呕吐的症状。那么，当患者在妊娠9周后首次出现恶心、呕吐时，则需与如下疾病加以鉴别：①胃肠道疾病（肠胃炎、胆道疾病等）；②泌尿系统疾病（肾盂肾炎）；③生殖道疾病（卵巢扭转等）；④代谢性疾病（糖尿病酮症酸中毒、甲状腺功能亢进等）；⑤神经失调（假性脑瘤、前庭病变等）；⑥其他（药物中毒或过敏反应、心理）；⑦妊娠相关疾病（妊娠期急性脂肪肝、子痫前期）。

（2）妊娠剧吐伴促甲状腺激素水平降低，但无原发性甲状腺疾病的证据［如甲状腺肿和（或）甲状腺自身抗体］时，不应治疗甲亢。

妊娠期恶心呕吐的病因与高危因素

关于妊娠期恶心、呕吐的病因，理论繁多，包括心理素质理论、进化适应理论和激素刺激理论。与妊娠期恶心、呕吐有相关性的激素包括绒毛膜促性腺激素、雌激素和孕激素，但未发现其中某种激素的变化能明确预测严重恶心、呕吐的发生。

妊娠期恶心呕吐对母儿的影响

严重恶心、呕吐导致孕妇死亡的报道极其罕见，但其可能并发韦尼克脑病、脾撕裂、食管破裂、气胸和急性肾小管坏死等严重并发症。而与妊娠剧吐有关的韦尼克脑病（由维生素B 1 缺乏所致）与母体死亡或永久性神经功能障碍有关。同时，有报道指出，抑郁、躯体症状和疑病症等亚疾病状态可引起可逆性的妊娠期恶心、呕吐。

妊娠期恶心、呕吐对胚胎和胎儿的影响主要取决于病情的严重程度。轻度或中度呕吐对妊娠结局几乎没有影响，重度患者可能对胎儿产生影响，最常见的是低出生体重儿（LBW）。一般地说，妊娠期恶心、呕吐不增加低出生体重儿的发病率。有研究指出，妊娠期恶心、呕吐患者中6.4%有低出生体重儿、早产和妊娠相关的高血压，须引起高度重视。

妊娠期恶心呕吐对母儿的治疗

妊娠期恶心、呕吐的治疗应从预防开始。若出现妊娠期恶心、呕吐症状，建议早期治疗妊娠期恶心、呕吐，以防止病情进展为妊娠剧吐。

妊娠期恶心、呕吐是一种常见疾病，其中恶心的患病率达到50%～80%，而呕吐和干呕的患病率达50%。“妊娠剧吐”是妊娠期恶心、呕吐病情发展到极其严重时的状况，发病率大约占妊娠的0.3%～3.0%。一旦妊娠期恶心、呕吐病情迁延加重，控制病情将变得更加困难。

非药物治疗妊娠期恶心呕吐

（1）女性孕前3个月服用维生素、微量元素及叶酸制剂能够降低妊娠期恶心、呕吐的发病率和严重程度。（2）姜用于治疗妊娠期恶心、呕吐，能有效减轻恶心症状，可考虑作为非药物治疗的选择。（3）轻度妊娠期恶心呕吐可通过下列措施缓解症状：①休息和避免会引起症状的感官刺激，例如气味、高温、潮湿、噪音、闪光灯等；②推荐少食多餐，每1～2 h进餐，避免饱腹感；③避免辛辣和油腻食物、停用含铁药片、晨起前服用清淡的高蛋白点心或咸饼干等可能有效的饮食调节措施。（4）对于在腕部内侧的内关穴行按压、针灸或电神经刺激（经皮电刺激）以治疗妊娠期恶心、呕吐的有效性尚缺乏有效的循证医学依据。

药物治疗妊娠期恶心呕吐

（1）单用维生素B6或维生素B6加苯吡甲醇胺联合治疗妊娠期恶心、呕吐的方案是安全有效的，应当作为一线的药物治疗方案。（2）用甲基强的松龙治疗难治性、严重的妊娠期恶心、呕吐可能有效。但甲基强的松龙具有潜在风险，早孕期应用和胎儿唇腭裂有相关性，因此应作为治疗的最后手段，应避免在妊娠10周前作为一线治疗药物。（3）对于妊娠期恶心呕吐而言，5羟色胺受体3抑制剂（昂丹司琼）的安全性或有效性的证据有限，但由于其对化疗诱导呕吐的有效性，故越来越多地用于治疗妊娠期呕吐，但仍需谨慎其母体并发症和胎儿的致畸性。昂丹司琼会延长QT间期，尤其是对有心脏疾病、低钾血症或低镁血症的患者。有导致QT间期延长的潜在心脏病风险，导致致死性心律失常，须根据病情做好孕妇电解质和心电图的监测。（4）研究提示抗组胺药H1受体拮抗剂（例如：苯吡甲醇胺）安全性好，吩噻嗪类药物和三甲氧苯酰胺的安全性较好。（5）抗胆碱能药物和胃复安安全性尚可，但是否功效较好的证据尚缺乏。药物治疗妊娠期恶心、呕吐的有效性较为明确。鉴于药物对母胎的潜在风险，不同药物用于不同病例中都需仔细评估药物的潜在风险和益处。

肠内或肠外营养的时机

（1）药物治疗无效，且不能维持正常体重的严重妊娠期呕吐患者，肠内管饲（胃或十二指肠）是该类患者营养支持的一线治疗方案。（2）不能耐受长时间口服补液或出现临床脱水体征的患者应予以静脉补液，注意纠正酮症和维生素缺乏；长期呕吐的患者，在治疗中应当补充葡萄糖和维生素，同时，为了预防韦尼克脑病，应当在补充葡萄糖前先补充维生素B 1。（3）经外周静脉植入中心静脉导管（PICCs）的相关并发症较为显著，对母亲具有潜在风险，不应作为常规治疗手段，仅在病情极其严重且有必要时使用。

住院指征

持续呕吐，不耐受进食进饮，且门诊治疗无效时，应住院治疗。一旦症状缓解，可出院继续随访治疗。然而，对于生命体征有变化或精神状态改变、体重持续下降以及难治性的病例，应当考虑留院观察和进一步评估及鉴别诊断。