妊娠期合理用药（二十八） 急性阑尾炎 ——最常见的妊娠期急腹症

揭西县人民医院内科 张小河

妊娠期最常见的急腹症是急性阑尾炎，发生率为0.1%～03%。妊娠并发急性阑尾炎可发生于妊娠的各个时期，一般报道急性阑尾炎在妊娠早期、中期、晚期的发生率分别为30%、45%和25%，也有人认为有68%发生于妊娠中期（4～7个月），可能与胎儿增大速度加快、子宫迅速增大有关。

妊娠期合并急性阑尾炎的一般特点

妊娠期阑尾的解剖位置改变   随着妊娠子宫的增大，盲肠与阑尾的解剖位置逐渐被推向上方、外方和后方，特别是个别移动盲肠症患者，其移动度更大，阑尾漂浮无定处。变薄松弛的腹壁使其肌紧张和反跳痛显示不明显或痛点移动度大。

妊娠期急性阑尾炎的病理生理变化  由于妊娠期雌激素、孕激素等水平升高使毛细血管通透性增高，组织蛋白溶解增加，抑制了免疫机制，易致阑尾坏疽穿孔。同时子宫增大，大网膜上移，不易包裹和局限炎症，容易继发弥漫性腹膜炎；阑尾炎症的局部刺激作用，易产生宫缩使局部难以形成粘连、包裹，不能促使阑尾炎症病灶局限，易使炎症蔓延扩散。

产后1周内妇女的盆腔血液及淋巴循环丰富、免疫力低下，炎症容易扩散而波及腹膜，出现不同程度的腹膜刺激征；此时阑尾仍处于上移状态，受到增大子宫的掩盖，往往使急性阑尾炎症状不够典型，缺乏转移性右下腹痛的特点；此时急性阑尾炎的早期临床表现与产后感染较为相似，易误诊为产褥感染。

妊娠期急性阑尾炎对母儿的影响

对孕产妇的影响

孕产妇的并发症包括盆腔脓肿、切口感染、术后肠梗阻及败血症等，严重者发生感染性休克导致死亡。首发症状出现与手术间隔时间超过24小时将明显增加并发症的发生率。死亡是围生期急性阑尾炎最严重的不良结局，急性阑尾炎一旦延迟诊断或手术不及时，极易发展为坏死性阑尾炎伴穿孔或坏疽，并且术后并发盆腔脓肿的几率增加，严重时需二次手术。一旦发生穿孔，并发症的发生率由17%上升至52%。若能早期诊断并及时手术，上述并发症的发生率均明显降低。目前数据表明，妊娠期的腹腔镜或开腹阑尾炎手术并不增加剖宫产率，并没有发现妊娠期行阑尾炎手术患者有远期的相关并发症。

对胎儿的影响

胎儿并发症包括流产、死胎、早产及胎儿生长受限等。如果发展为坏死性阑尾炎伴坏疽或腹膜炎，胎儿的死亡率可高达70%。一旦发生坏死性阑尾炎伴穿孔时，胎儿的丢失率由1.5%上升至36%，并发腹膜炎或盆腔脓肿时，早产率由4%上升至11%，而阴性阑尾炎手术的胎儿丢失率及早产率分别为4%与10%。围生期急性阑尾炎患者得到及时诊断与处理后，胎儿并发症的发生率明显下降。然而不论何种手术方式，与正常妊娠患者相比，阑尾炎患者术后低体重儿、早产和胎儿生长受限的发生率均较高。

妊娠期合并急性阑尾炎的诊断 

由于妊娠的原因，急性阑尾炎的诊断有时比较困难，特别是妊娠晚期或后半期。如若妊娠合并急性阑尾炎的发病至手术时间超过24小时，阑尾穿孔的发生率将明显增加，这就是早期诊断、早期手术的实际意义。

在诊断过程中应注意如下特点：（1）鉴于妊娠期合并急腹症中最常见的是急性阑尾炎，因此凡妊娠期急腹症，特别是妊娠中、晚期患者，应首先考虑到急性阑尾炎可能性大；（2）多数患者仍具有转移性右侧下腹痛的特点；（3）妊娠早期合并急性阑尾炎右下腹局限性或稍高部位压痛，与非孕期急性阑尾炎相同；妊娠中、晚期由于子宫增大，阑尾移位或个别患者存在移动盲肠症，其阑尾位置也随之改变，一般妊娠5个月后阑尾基底部位于髂嵴水平，8个月后至髂嵴上2横指（3.5cm左右），分娩10日后回复原处，由于阑尾移位使压痛区也随之改变；（4）如阑尾移位，单纯靠右下腹压痛、反跳痛就无临床意义，此时就应行Bryman试验：患者取右侧卧位，妊娠子宫移至右侧引起疼痛，可提示疼痛并非子宫本身疾病所致，可作为鉴别妊娠期阑尾炎与子宫疾病的可靠体征；Alder试验：医生将手指置于阑尾区最明显的压痛点上，患者取左侧卧位，使子宫移至左侧，如压痛减轻或消失，可提示疼痛来自子宫，如疼痛较仰卧位时更明显，提示由阑尾病变引起的可能性大；（5）妊娠晚期，阑尾被增大的子宫覆盖，阑尾居于腹腔深处，因此腹前壁的触痛可不明显，而右腰部可能有触痛，往往误诊为肾盂肾炎。又因腹壁变薄松弛，故常无腹肌紧张和反跳痛，易使医生失去警惕，易将化脓性或坏疽性阑尾炎误诊为单纯性阑尾炎，甚至不能作出急性阑尾炎的诊断，如阑尾移近肝下部位胆囊区，则易误诊急性胆囊炎；（6）妊娠晚期如有阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎，由于增大子宫将前腹壁掀起，前腹壁既无触痛又无腹肌紧张，触痛仅局限于两侧；（7）辅助检查：①血常规：示白细胞计数正常或升高，应重视中性粒细胞持续超过18.0×10⁹／L或核左移现象对诊断有参考价值；通常尿常规有潜血阳性；②B超检查显示阑尾呈低回声管状结构，横切面呈同心圆似的靶状图像特点，对诊断急性阑尾炎的准确性达90%～96%，是一种较好的方法；③X线腹部立位平片，可鉴别气液平面或腹腔游离气体；螺旋CT对诊断急性阑尾炎有较高的特异性和准确性。但鉴于X线和CT对胎儿的影响，临床上较少应用；④腹腔镜直视下可明确发现病灶及其病变程度，其特异性和灵敏性可达100%，腹腔镜技术明显提高了手术诊断的准确性。尽管全麻和腹腔充盈CO₂、高碳酸血症和腹腔压力对胎儿可造成影响，如流产、早产、死胎等，但近几年腔镜应用技术的进步使其并发症罕见，值得推广应用。

在诊断妊娠期急性阑尾炎时，要充分考虑与其他妊娠相关性疾病（胎盘早剥、妊娠期急性脂肪肝）、妇科疾病（卵巢肿瘤蒂扭转、右侧输卵管妊娠破裂、圆韧带综合征）、其他腹部疾病（急性胆囊炎、重症肝炎、右侧输尿管结石）等鉴别。

娠期急性阑尾炎的处理

治疗原则 

妊娠期患急性阑尾炎除考虑孕妇阑尾炎的治疗，还应考虑到流产、早产和胎儿存活问题。发生在妊娠各期的急性阑尾炎，一旦确诊，就应立即手术治疗。延误手术时间，特别是超过24小时，阑尾穿孔并弥漫性腹膜炎的可能性更大，可导致手术难度大、手术时间延长、相应的流产及早产发生率高。手术后易发生创口感染、腹腔残余脓肿、特别严重者可发生肠漏，应引以为戒。对于疑似患者，积极抗感染治疗24～48小时，治疗无效或病情进展，可放宽剖腹探查指征。

妊娠各期的处理

（1）妊娠早期：急性阑尾炎不论症状轻重，均应手术切除，此时对子宫干扰不大，流产的可能性较小，非手术治疗易引起阑尾穿孔和复发；（2）妊娠中期：妊娠16～28周是手术最好的时机，此期急性阑尾炎不论症状轻重，原则上应手术切除阑尾，因为此期胎盘已经形成在子宫内已固着，子宫敏感性降低，手术操作时不受影响，较满意处理病灶；且对子宫刺激不大，不易发生流产；（3）妊娠晚期：特别是孕32周以后，诊断较困难，穿孔率较妊娠早、中期高1倍以上，手术并发症明显增多，因此发生急性阑尾炎，均应采用手术治疗，即使因手术造成早产，婴儿大多数能存活，而且对孕妇影响不大；对于胎儿孕龄已达35周以上或已足月，临床检查胎儿基本成熟者，可行阑尾切除同时可行剖宫产术。若阑尾炎症轻微，可待分娩后再决定是否行手术切除阑尾。

总之，妊娠期急性阑尾炎对胎儿存活的危险不是阑尾切除术本身，而是由于延误诊断或延误手术所引起。妊娠不是手术禁忌证，手术也不一定引起早产。在腹腔内留有炎症病灶，如果发生穿孔、高热、脓毒症反而会发生流产、早产或死胎，对产妇也有威胁。因此，不论早、中和晚期妊娠，及时施行阑尾切除术是明智之举。

手术操作

手术有麦氏切口的传统手术，还有较为积极的腹腔镜手术，均可采用。

术后管理

（1）控制腹腔感染：减少对子宫刺激，可应用广谱头孢菌素类等；（2）保胎治疗：孕早期常规肌肉注射黄体酮注射液，孕中期予以抑制宫缩治疗，可用β2受体兴奋剂或硫酸镁静脉滴注，创口疼痛可用强痛定或杜冷丁镇痛。