揭西县人民医院内科 张小河 

在前两节的文章中我们讲解了常见的几种甲状腺炎，包括病毒感染导致的亚急性甲状腺炎，还有自身免疫反应所致的各种甲状腺炎。这些甲状腺疾病几乎天天可以遇见，需要临床医生高度关注并做出合理处置，但也有临床较为少见的甲状腺炎，基层医院甚至好多年都不能遇见，就是急性化脓性甲状腺炎与Riedel甲状腺炎，在本节做一简要概述。

临床很少见化脓性甲状腺炎如何识别？

急性化脓性甲状腺炎(AST)是一种甲状腺非特异性感染性疾病，临床罕见。甲状腺有完整的包膜、甲状腺腺体内富含高浓度的碘离子、腺体还有着丰富的血液供应和淋巴引流，故
甲状腺很难发生化脓性感染。然而，AST一旦发生，即起病迅速，病情急剧发展，脓肿可在短时间内迅速长大，如不及时正确诊断及治疗可引起呼吸及吞咽困难，甚至危及生命。
AST的发病原因主要与下列因素有关：(1)甲状腺基础疾病继发感染，如甲状腺腺瘤或结节性甲状腺肿．多见于成人，因甲状腺局部循环血供不良、含碘浓度降低较易并发感染。
(2)医源性感染，如甲状腺穿刺时消毒不严格。(3)先天性畸形，最常见的为先天性梨状窝瘘，是儿童发生AST的主要原因；在胚胎发育过程中，第三或第四鳃裂未完全退化残留瘘管，尤其左侧后鳃体退化消失较晚，故儿童AST多发生在左侧。瘘管自梨状窝经由甲状软骨下缘外侧斜行从咽下缩肌穿出，终止于甲状腺上极。当存在上呼吸道感染或瘘道损伤或梗阻时，口腔内细菌可经此瘘管引起甲状腺侧叶周边间隙或甲状腺组织的急性化脓性病变。(4)血行或甲状腺附近的炎症直接蔓延，比如继发于上呼吸道感染、咽喉炎和颈部软组织炎症等。(5)口咽部外伤：如进食鸡骨导致食管上段穿孔从而发生AST合并咽后脓肿等。(6)也见于免疫缺陷或免疫功能低下患者，如艾滋病、急性白血病等患者。
   AST常见致病菌为金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌，少数见于大肠杆菌、布鲁菌、铜绿假单胞菌、沙门菌、克雷伯菌、卟啉单胞菌属，还可见于真菌、病毒、寄生虫感染等，可为单一病原菌感染，也可发生混合感染。条件致病菌感染多发生于免疫力低下患者如使用免疫抑制剂、糖尿病、肿瘤、艾滋病以及使用糖皮质激素的患者。

AST的临床表现具有化脓性感染的共同特征，常以发热、咽痛、吞咽困难、颈前区疼痛及肿块起病。发病初期类似上呼吸道感染、咽炎、中耳炎等症状，易被误诊为咽喉炎、淋巴结炎、颈部软组织感染。有专家提出AST临床表现的三联征：多结节甲状腺肿、单侧的下咽炎、周围蜂窝组织炎，当临床出现以上三联征时，要考虑AST的可能。

AST急性期主要表现为全身中毒症状，如不同程度的畏寒、发热、白细胞增高等。患者若既往存在甲状腺疾患，可自觉原有甲状腺包块、结节或囊肿等病变加重，伴有耳后、颈侧、下颌或头、枕部放射痛。体格检查可有甲状腺肿大、触痛及局部皮温稍高。随着炎症进展、逐渐形成脓肿，局部疼痛和肿胀加重，如果未能及时治疗，脓肿发展可穿破周围组织，并发化脓性纵隔炎、气管或食管瘘、严重者可因脓肿压迫发生吞咽或呼吸困难，从而危及生命。

AST诊断要点主要有以下几个方面：(1)白细胞增高，血沉加快。(2)甲状腺功能多正常，亦可有一过性的甲状腺毒症表现。一般无需治疗即可自愈，可能与受损甲状腺组织一过性释

放甲状腺素有关。(3)脓肿形成后行甲状腺扫描，表现为冷结节或无放射性分布。(4)超声及CT检查：超声能清楚地显示AST病灶的部位、大小、形态、内部回声及与周围组织的关系及颈部受累淋巴结的情况；CT检查可显示脓肿与甲状腺腺体的关系，并能显示颈深部的结构、气管受压情况及有无纵隔脓肿。(5)最终明确诊断的方法为超声引导下细针穿刺抽吸涂片、病原体培养。

AST早期的临床表现难与亚急性甲状腺炎相区别，但这两种疾病的发病机制和治疗完全不同，既往亦有文献报道AST患者使用糖皮质激素后病情恶化。一般而言，当患者具有以下特点时多考虑为AST：(1)一侧颈前区肿痛，多为左侧。(2)甲状腺功能检测多在正常范围内；但值得注意的是，即使甲状腺功能异常也并不能完全排除AST。(3)超声下细针穿刺AST得到脓液，穿刺物培养可得到病原体；若穿刺物镜检见到富含多核巨细胞的肉芽肿及单核细胞浸润提示为亚急性甲状腺炎。由于亚急性甲状腺炎患者类固醇激素效果良好，病程常为自限性、因此，在拟诊为亚急性甲状腺炎的患者中使用激素却症状无好转时必须警惕为AST。另外，未分化甲状腺癌及甲状腺髓样癌也可表现为生长迅速，若合并局部的梗死及坏死继发感染时难以与AST鉴别。此时需详细询问病史。包括家族相关疾病史。若为老年患者、消瘦、贫血；有发音困难表现、甲状腺右叶受累范围大、病变发展迅速、甲状腺穿刺液培养未得到细菌，抗生素不能改善症状时需高度警惕恶性肿瘤。

极其少见的Riedel甲状腺炎

Riedel甲状腺炎是由Riedel于1883 年首先发现并命名，又称为慢性侵袭性纤维性甲状腺炎或木样甲状腺炎,是甲状腺炎中非常罕见的一种类型,在甲状腺炎中的发病率约为0. 04% ～0.3% 。其典型特征为甲状腺组织的炎症增殖性纤维化改变，并且纤维化不局限于甲状腺内部，常超出甲状腺包膜侵及周围组织，易被误诊为其它自身免疫性甲状腺炎或甲状腺恶性肿瘤。Riedel甲状腺炎没有特异性的临床表现，临床症状主要与病变组织累及的部位有关。迄今为止报告的病例数较少，且多为单个病例报道，因此针对治疗方案的选择及预后评估亦无明确定论。

Riedel甲状腺炎的始发症状与亚急性甲状腺炎类似，表现为轻度体温升高、咽喉疼痛、颈前疼痛等，中后期无特异性的临床表现，主要与病变累及的部位及范围有关。甲状腺组织纤维化可导致甲状腺肿大，且质地坚硬；纤维化的病变组织突破甲状腺包膜累及颈部肌肉时，会压迫气管及食管，引起呼吸困难、窒息、吞咽困难，此时易被误认为是颈部恶性肿瘤。Riedel 甲状腺炎可能是全身系统性纤维硬化疾病的一部分，可以同时或序贯出现其它组器官的纤维化。

Riedel甲状腺炎的甲状腺功能一般都正常，即使发生甲状腺功能减退，其程度一般也较轻。发生甲状腺功能减退的Riedel 甲状腺炎患者多数伴有TgAb和TPOAb 增高，提示Riedel甲状腺炎可能与桥本甲状腺炎同时存在。也有较少病例报道Riedel甲状腺炎的纤维化可以累及甲状旁腺导致甲状旁腺功能减退症，可在Riedel甲状腺炎诊断之前发生，也可两者同时出现，表现为手足抽搐、感觉异常，束臂加压试验、面神经叩击征阳性。

Riedel甲状腺炎的甲状腺功能检查多数正常，仅1/3 的患者伴有TSH轻度升高,但T₃、T₄ 水平基本正常。有报道Riedel甲状腺炎患者TgAb和TPOAb 的阳性率为45%，但相对桥本甲状腺炎来讲，Riedel甲状腺炎患者TgAb 和TPOAb 的滴度一般都较低。

影像学检查：B超较难将Riedel甲状腺炎与其它甲状腺炎区分开来。当病变突破甲状腺包膜累及颈部肌肉时B超较难将Riedel甲状腺炎与颈部恶性肿瘤区分开来，但在彩色多普勒超声上Riedel甲状腺炎一般显示为无血流，而颈部恶性肿瘤一般血流丰富。CT 检查显示为颈部低密度的浸润性病变，侵及周围软组织，压迫气管和食管，多数报道认为Riedel甲状腺炎增强扫描后不能强化，而颈部恶性肿瘤因血供丰富增强扫描后可明显强化，借此可以与Riedel甲状腺炎做一区分。Riedel甲状腺炎在核磁共振成像(MRI)上特征性的表现是平扫时T1加权像和T2 加权像均表现为均一的低密度影,增强扫描时能够均匀强化；而其它甲状腺疾病，如桥本甲状腺炎、甲状腺恶性肿瘤平扫时都表现为均一的高密度影(尤其是在T2加权像)。因Riedel甲状腺炎有大量淋巴细胞、浆细胞浸润，因此PET-CT 呈现高摄取，临床可以以此来评判病变的活动度及对糖皮质激素治疗的反应。Riedel 甲状腺炎对¹³¹ I(甲状腺摄碘率)和^99mTc(甲状腺静态扫描)的摄取是明显降低的，因急性、亚急性、产后甲状腺炎及无痛性甲状腺炎的摄取率均是降低的,因此不能以此来诊断Riedel甲状腺炎。

Riedel 甲状腺炎是良性疾病，具有自限性，但当气管和食管压迫症状明显或恶性肿瘤不能除外时需要手术治疗。因纤维化炎症进程会累及颈部肌肉、甚至会累及甲状旁腺或喉返神经，并且与上述组织分界不清，手术难以分离，术中伤及上述组织时会引起声带麻痹及甲状旁腺功能减退等并发症，因此手术的目的是缓解压迫症状，而非治愈该疾病。目前在手术方式方面达成的共识为：如果没有发现恶性病变，需限制手术范围以减少对甲状腺周围组织的损伤。

有学者报道术后使用糖皮质激素(主要是泼尼松) 治疗Riedel甲状腺炎取得较好效果，主要表现为抑制病程进展、主观压迫症状缓解、纤维化炎症病变部分或完全缓解；但同样也有报道糖皮质激素治疗无效。他莫昔芬(联合或不联合糖皮质激素)也可作为 Riedel甲状腺炎的一线治疗药物，也被作为糖皮质激素治疗无效的Riedel 甲状腺炎患者备选治疗方案之一。