揭西县人民医院内科 张小河

在上一篇文章中我们讨论了亚急性甲状腺炎与桥本甲状腺炎，亚甲炎以颈前区肿大与疼痛为特点，桥本甲炎以甲状腺肿大、甲减、抗甲状腺过氧化物酶阳性为特点。但临床上不只这两种甲状腺炎，还有另外几种甲状腺炎也并不少见，在本文我们展开讨论。

萎缩性甲状腺炎的临床特点有哪些？

本症又称为特发性甲状腺功能减退症、原发性黏液水肿，是自身免疫性甲状腺炎的另一种常见类型，在病理类型上与桥本甲状腺炎为同一类型，也是慢性淋巴细胞浸润甲状腺。临床表现也基本一样，唯一不同的是触诊和B超检查甲状腺无肿大或萎缩。其临床转归一定是甲状腺功能减退症，患者往往以甲减为首发表现来诊。甲减患者中相当一部分就是萎缩性甲状腺。所以诊断标准大体是：（1）甲状腺功能减退症；（2）甲状腺无肿大或萎缩；（3）抗甲状腺抗体尤其抗甲状腺过氧化物酶抗体阳性，大多＞300IU/ml。符合上述三条可诊断。如无第1条，则须甲状腺细针穿刺活检（FNAC）病理检查结果支持方可诊断。治疗、预后与桥本甲状腺炎完全一致。

治疗方面以甲状腺素替代治疗为主，参照甲状腺功能减退症章节。

什么是无痛性甲状腺炎，如何应对？

无痛性甲状腺炎又称亚急性淋巴细胞性甲状腺炎、安静性甲状腺炎。它是相对于亚急性甲状腺炎的疼痛特征而命名的。本病被认为是自身免疫性甲状腺炎（AIT）的一个类型。与桥本甲炎相似，本病与HLA—DR3、DR5相关。有的学者也将产后甲状腺炎、胺碘酮、碳酸锂、干扰素α致甲状腺炎归入此类甲状腺炎。本病甲状腺的淋巴细胞浸润较桥本甲炎轻。表现为短暂、可逆的甲状腺滤泡破坏、局灶性淋巴细胞浸润，50％病人血中存在甲状腺自身抗体。这是一种短暂性疾病，以淋巴细胞性甲状腺炎、无痛性甲状腺肿、甲状腺毒症、甲状腺功能减退或甲状腺毒症与功能减退同时存在为特征。当这种情况发生于产后，则称之为产后甲状腺炎。任何年龄均可发病，发病年龄以30～50岁为多。男女之比为l：2～1：15。

无痛性甲状腺炎的临床表现有哪些呢？半数患者出现轻度甲状腺肿大，呈弥漫性，质地较硬，无结节，无血管杂音，无疼痛及触痛为其特征，无眼部表现。典型的甲状腺功能变化类似于亚急性甲状腺炎，分为3个阶段：初期(甲状腺毒症阶段)、中期(甲减阶段)、后期(甲状腺功能恢复阶段)。本病无前驱感染病史。甲状腺毒症期持续2～6周，约40％进入为期2～9个月的甲减期，其严重程度与TPOAb滴度直接相关。25％可能出现亚临床甲减，并随时间推移进展至临床甲减。若甲减期持续6个月以上，成为永久性甲减可能性较大。50％不进入一过性甲减期，甲状腺功能直接恢复正常。很多无痛甲炎患者在产后2～6个月出现无疼痛、无触痛的甲状腺肿。其临床表现通常比较轻微，均不特异，仅有心悸、乏力、情绪和性格改变。仅1/3产后无痛性甲状腺炎患者表现为典型的甲状腺功能衍变3个时相。根据无痛性甲状腺炎病程中甲状腺功能异常类型，可以分为甲状腺毒症／甲减双相型，甲状腺毒症单相型和甲减单相型3个亚型。我国学者的研究显示，临床上无痛性甲状腺炎3个亚型的比例分别为42.9％、45.7％、11.4％。甲状腺毒症相多出现在产后3个月，甲减相出现在产后6个月，80％的妇女在1年之内甲状腺功能恢复正常，产后1年时仍遗留甲减者占8.6％。亚临床无痛性甲状腺炎仅有甲状腺毒症单相型和甲减单相型，分别占65.2％和34.8％。

无痛性甲状腺炎应如何诊断呢？首先是病史，是否甲状腺病变出现在产后1年内，是否有胺碘酮等含碘药物使用史，是否有常用的破坏甲状腺药物使用史如干扰素α、碳酸锂等，这些病史比较明确地指向本病的诊断；其次是否有典型的三个阶段分期，或者甲状腺功能有阶段性的变化（无论甲亢或甲减）；第三是甲状腺是否有肿大，体检或B超发现均可；第四抗甲状腺抗体是否阳性。在基层医院通过这四点基本可以诊断或排除该病，目前尚无公认的诊断标准供临床参考，只能通过排除法去鉴别及诊断。最后我们还要了解本病在甲亢期时与格雷夫斯氏甲亢的主要鉴别点在于甲状腺核素扫描，甲状腺摄¹³¹I率和甲状腺^99mTc扫描显示核素摄取与血清甲状腺激素水平呈分离现象，本病甲状腺无摄取或摄取低下，呈甲状腺冷或凉结节，而格雷夫斯氏甲亢则呈热结节，这是简便而效的鉴别方法，但基层目前无法开展。另外甲状腺细针穿刺病理检查也对鉴别诊断有明确帮助。

本病的治疗：1、甲状腺毒症阶段：由于甲状腺毒症是破坏性甲亢，故避免应用抗甲状腺药物及放射性碘治疗。β受体阻断剂或镇静剂可缓解大部分病人的临床症状。糖皮质激素虽可缩短甲状腺毒症病程，但并不能预防甲减的发生，一般不主张使用。2、甲减期：一般不需要治疗，如症状明显或持续时间久，可短期小量应用甲状腺激素，数月后停用。永久性甲减者需终生替代治疗。3．随访：由于本病有复发倾向，甲状腺抗体滴度逐渐升高，有发生甲减的潜在危险，故需在临床缓解后数年内定期监测甲状腺功能。

一组特殊类型的甲状腺炎：甲状腺功能正常的甲状腺炎

甲状腺功能正常的甲状腺炎，也归属于自身免疫性甲状腺炎，多数专家认为它其实就是桥本甲状腺炎的一个亚型。主要表现为甲状腺淋巴细胞浸润，甲状腺抗体如甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体阳性，但甲状腺功能正常。多数认为本病就是桥本甲状腺炎的特殊类型，只不过其甲状腺功能正常。一般认为，甲状腺功能减退是桥本甲状腺炎（HT）最常见的并发症。然而，值得关注的是，少部分符合HT诊断标准的甲状腺炎患者其甲状腺功能始终正常,而更重要的是即使甲状腺功能正常，这部分患者也往往出现多系统的临床表现，并需要适当处理。业已证实，传统的甲状腺激素替代治疗可以有效降低甲状腺自身抗体水平，而一些新的治疗方法如硒制剂、类固醇激素和手术治疗的作用和价值亦受到重视。

那么甲状腺功能正常的HT有哪些有意义的临床表现呢？

在甲功正常的桥本甲炎患者，慢性疲劳、头发干燥、易怒、紧张状态、乳腺癌、早期流产和生活质量降低等明显多于正常人群。数据表明，这些症状与甲状腺功能是否正常无关，而与TPOAb水平明显相关。学者们的研究发现纤维肌痛综合征患者的TPOAb水平也明显高于正常人群。对甲状腺功能正常的HT患者进行肌肉活检标本电镜检查，发现毛细血管重建和单核细胞浸润，这也提示甲状腺自身免疫异常与肌肉症状存在共同的病理基础。

HT与其他自身免疫性疾病之间存在很强的关联性，包括肾上腺皮质功能减退症、1型糖尿病、恶性贫血、乳糜泻、疱疹样皮炎、多发性硬化症、系统性红斑狼疮和白癜风等。其根本原因并不是与甲减有关，而是与TPOAb阳性密切关联。TPOAb阳性就是甲状腺慢性炎症的一种血生化表现。HT与甲状腺癌、非霍奇金淋巴瘤也有很强的关联。

在女性人群中HT的患病率至少是男性的8倍，严重影响了女性健康，也可导致女性生殖系统功能紊乱。TPOAb和甲状腺球蛋白抗体阳性可增加无法解释的低生育能力、流产、习惯性流产、早产和产后甲状腺炎的发生；虽然也有相反的研究结果认为这些生殖紊乱与TPOAb无关，但主流观点仍坚持有关联的观点。

对于甲状腺功能正常的HT如何临床应对呢？

甲状腺激素可以对淋巴细胞、胸腺和其他免疫活性细胞产生作用，从而调节人体免疫，故亦被认为是神经内分泌系统与免疫系统之间的重要纽带。大多专家观点认为预防性甲状腺替代治疗能有效改善临床症状，并阻止HT的病情进展。部分患者在HT早期时血清TPO抗体水平较低、TSH在正常范围上限，但其临床症状较为明显，启动左甲状腺片（LT₄）治疗可以改善患者可能出现的亚临床甲状腺功能减退，进而显著改善临床症状。对于甲状腺功能正常、TPO抗体阳性的妊娠女性，LT₄治疗可以降低流产和早产的几率。然而，目前仍缺乏对甲状腺功能正常的HT进行预防性治疗的长期临床观察，故治疗后TSH的控制目标仍需要进一步探讨。

甲状腺是人体含硒最丰富的器官。硒参与细胞抗氧化防御系统和氧化还原的控制。研究表明，HT患者接受含硒酵母治疗3个月后，TPO抗体明显下降，患者的主观感受和情绪状态明显好转，甲状腺功能亦有改善。这种方法为该病的治疗提供了又一条途径。

手术与糖皮质激素治疗经验并不丰富，资料有相互矛盾之处，在此不再赘述。