妊娠期临床甲状腺功能减退症

 揭西县人民医院内科 张小河 

妊娠合并甲状腺功能减退的临床意义

妊娠合并甲减包括三个类型：（1）临床甲减，TSH（促甲状腺素）升高，TT₄、TT₃下降；（2）亚临床甲减，TSH升高，TT₄、TT₃正常；（3）低T₄血症，血TSH正常，TT₄、FT₄下降。妊娠合并临床甲减可以造成胎儿甲状腺激素减少。妊娠期间充足的母体甲状腺激素对于保证母体及其后代的健康非常重要。母体临床甲减、亚临床甲减、孤立的低T₄血症和甲状腺自身抗体阳性均可以对母体、妊娠过程以及胎儿发育带来不良结果。

发生甲减的原因有：桥本甲状腺炎引起的甲减最多见，约80%；在碘缺乏地区大多是碘缺乏；甲亢患者行甲状腺手术或放射性碘治疗后，其甲减未予治疗或治疗不当；甲亢时使用抗甲状腺药物过量等。

临床甲减患者生育能力降低。妊娠期母体甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产以及低体重儿的发生有关。并且这些并发症的发生与甲减的程度有关。同时可以明确的是妊娠期间临床甲减较之于亚临床甲减对妊娠期间母体、胎儿和新生儿造成的不良后果更多。

母体甲状腺素对胎儿的意义是什么呢？胎儿需要T₄（甲状腺素）来保证正常的脑神经发育以及其他器官系统的发育。大约妊娠第20周，胎儿甲状腺功能才能完全建立，合成和分泌足量的甲状腺激素。在此之前，胎儿的甲状腺激素主要来源于母体，特别是在妊娠早期（12周前）胎儿的甲状腺激素完全依赖母体提供。已经明确母体临床甲减与后代的神经精神发育障碍有关。甲状腺激素减少，可造成胎儿发育期大脑皮质中主管语言、听觉和智力的部分不能得到完全分化和发育。目前的研究提示妊娠期母体亚临床甲减或孤立的低T₄血症的后代智力和运动能力可能受到轻度的损害。

本节着重讨论妊娠合并临床甲减。

妊娠期临床甲减的临床表现有哪些？应该如何诊断？

妊娠期临床型甲减的临床表现与非妊娠期大体相同，都具有水肿、怕冷、体重增加、嗜睡、反应迟钝等临床表现，只要注意排查诊断不难。问题的关键在于妊娠期甲减的实验室诊断标准如何界定，其临床界点应如何确定。根据2012年《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》及多个权威专家文献，我们大体认为化验室数值如下：

妊娠期临床甲减的实验室诊断标准是：血清TSH＞妊娠期参考值上限，血清FT₄＜妊娠期参考值下限。TSH是诊断的最敏感指标，妊娠开始TSH开始降低，第8周达到最低点，然后逐渐回升，妊娠第30周回到非妊娠人群水平，目前孕期特异性TSH参考范围各国各医疗单位均有参考数值，正常人群的TSH参考范围为0.5～5.0 mlU/L。在妊娠早期TSH的参考范围应低于非妊娠人群的30%～50%，因此早期有学者推荐2.5mlU/L作为妊娠早期TSH正常范围的上限。但2.5mlU/L这一临床切点经过中国医科大学等多家医疗单位的多个流行病学调查确定其不符合我国妊娠妇女临床甲减的诊断，中国医科大学滕卫平等的研究结论是：妊娠 4～6周的妇女可以采用非妊娠妇女的诊断标准，因为血清TSH水平从妊娠7周开始出现显著降低；我国妊娠早期TSH参考值上限是4.87mlU/L。

T₄是甲减的最直接指标，那么是TT₄比较准确还是FT₄比较准确呢？关于比较TT₄和FT₄测定诊断甲减优劣性的问题，一直存在争论。TT₄在血液中有99.97%与甲状腺结合球蛋白结合，虽会受到雌激素、白蛋白等相关因素影响，但在各种测定方法之间均有可比性，比较稳定；而FT₄虽能准确反映甲状腺功能，但由于在循环中含量极微，这就对检测方法提出很高要求。30余年来一直使用的放射免疫法是经标准曲线求出的推测值，并非实际测得值。而化学发光免疫分析法在准确性、精密度及试剂盒的有效期方面均优于放射免疫法。若实验室条件不完善，妊娠期测定TT₄更为准确。非妊娠人群TT₄正常范围为50～150nmol/L，用于妊娠期甲状腺疾病的诊断时需将参考值提高到原来的150%，中国医科大学单忠艳教授推荐TT₄以100nomL/L为下限。

如果血清TSH＞10mlU/L，无论FT₄是否降低，均应按照临床甲减处理。

2012年中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》推荐了我国几家大医院的妊娠甲状腺功能参考数值如下表：

妊娠期临床甲减的危害有哪些呢？

美国妊娠期临床甲减的患病率是0.3%～0.5%；国内报告的患病率是1.0%。国外多数研究表明，妊娠期临床甲减会增加妊娠不良结局的风险，对胎儿神经智力发育也可能有不良影响。妊娠不良结局包括早产、低体重儿和流产等。有研究报道，妊娠期临床甲减发生流产的风险增加60%，发生妊娠期高血压的风险增加22%；未经治疗的临床甲减孕妇发生死胎、流产、循环系统畸形和低体重儿的发生率的风险也明显升高。

妊娠甲减的危险因素包括孕妇年龄超过30岁，合并其他自身免疫疾病，曾经接受过颈部放射治疗，服用影响甲状腺功能的药物（如胺碘酮，碳酸锂等），使用含碘造影剂，持续性TPOAb（抗甲状腺过氧化物酶抗体）阳性，甲状腺疾病家族史或既往史，存在甲状腺肿或甲减症状。

因此对有这些危险因素的女性均应进行必要筛查。

妊娠期临床甲减治疗的大体原则

妊娠期间甲减的治疗是关系正常妊娠和优生优育的重要步骤，约75%的妇女在孕后所需要的甲状腺激素剂量要增加，这可能和TBG的增多、肾脏对碘清除增加以及胎盘中甲状腺素(T₄)代谢增加有关。用量多少取决于甲状腺原来的甲减程度和病情，如系慢性甲状腺炎引起的较之由甲状腺手术或放射性碘引起的所需剂量要少。所增加的甲状腺激素用量主要在妊娠的前20周，甚至可增加原来剂量的20%，20周后血中甲状腺激素水平较平稳，分娩后所需剂量明显减少。

妊娠前，甲减妇女最合适的血清TSH水平应为0.5～3.0mIU/L，以后定期(1～3个月)复查血TSH水平，调整药量，特别要参照患者原来甲状腺疾病的病因，因甲状腺手术或放射性碘引起者最多可增加原来剂量的45%，而由慢性甲状腺炎引起者最多增加25%，亚临床甲减者剂量可不变。

妊娠期临床甲减选择左旋甲状腺素(L-T₄)治疗。不给予三碘甲状腺原氨酸或者干甲状腺片治疗。左旋甲状腺素调整剂量后，应检查TSH水平，当＞3mIU/L时，应在1.0～1.5个月后进行复查。如在用维生素、钙剂、牛奶或豆浆者应至少在4小时后服用甲状腺激素，药效会更加充分。分娩后减回至孕前使用剂量，6周后复查血TSH水平。有研究者认为，应用甲状腺激素治疗，可以减少甲状腺功能正常者的甲状腺过氧化酶抗体（TPOAb）阳性妇女的流产和早产的危险。

妊娠期临床甲减血清TSH的治疗目标是什么？

血清TSH治疗目标是：T₁期（妊娠早期，12周之前）0.1～2.5mIU/L,T₂期（妊娠中期，12周～28周）0.2～3.0mlU/L，T₃期（妊娠晚期，28周以后）0.3～3.0mIU/L。一旦确定临床甲减。立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。

已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制到2.5 mIU/L水平后怀孕。临床甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量需要增加大约25%～30%，根据血清TSH T₁期0.1～2.5mIU/L，T₂期0.2～3.0mIU/L，T₃期0.3～3.0 mIU/L的治疗目标及时调整剂量。

临床甲减妇女妊娠前半期(1～20周)甲状腺功能的监测频度是每4周一次，在妊娠26～32周至少应当检测一次血清甲状腺功能指标。

临床甲减孕妇产后L-T₄剂量应降至孕前水平，并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T₄剂量。