妊娠期合理用药（四）

 妊娠期尿路感染的合理用药

揭西县人民医院内科  张小河

尿路感染是妊娠期最常见的泌尿系统合并症，治疗原则是支持疗法、保持泌尿道通畅和抗感染。孕妇用药有其特殊性，需在明确诊断的前提下，依据围生期用药的基本原则，选择治疗有效而对胎儿影响较小的药物。

尿路感染的临床特点及诊断

尿路感染可分为上尿路感染(主要是肾盂肾炎)和下尿路感染(主要是膀胱炎)。细菌感染引起的尿路感染可分为无症状细菌尿或症状十分显著的急性肾盂肾炎，最常见的致病菌是大肠杆菌，占75％～90％，其次为肺炎杆菌、变形杆菌、葡萄球菌等。

无症状细菌尿  妊娠期泌尿系感染在孕妇中的发生率为2%～7%， 其发生频度与性生活活动期的非妊娠妇女无差别，妊娠并不增加细菌尿的发生率。但是，已有无症状菌尿者在妊娠期发生症状性尿路感染增加，将有25%～40%发生膀胱炎或肾盂肾炎，这与非妊娠妇女无症状细菌尿的相对良好经过呈鲜明对照。另外，大约有25%～30%的无症状细菌尿的妊娠妇女在分娩后将发生症状性尿路感染，明显高于正常孕妇产后5%发生率。综合多家文献报告，无症状性细菌尿经治疗，可将症状性尿路感染发生率下降至3.6%。 因此，孕妇的无症状细菌尿需要治疗。90%的病原菌属革兰阴性杆菌，通常是大肠杆菌。根据细菌培养及药物敏感试验结果选用敏感药物治疗2周，然后继续监测菌尿是否复发是处理孕妇无症状细菌尿的有效方法。对难治者产后需行系统的尿路检查，以排除是否存在解剖异常或其他潜在疾病。

产后无症状细菌尿在刚刚分娩后的发生率大约为17%，但3天后很快降至4%，与性交后暂时性细菌尿一致。分娩过程（包括用导尿管）引起的无症状细菌尿大多数能被机体自然清除，不必作“预防性”抗感染治疗，但亦有人认为导尿后还是要作抗感染治疗。

症状性尿路感染孕妇中其发病率为1%～2%，如作产前无症状细菌尿的筛选检查并作相应的治疗，发病率可降至0.5%。其中，10%发生在妊娠头3个月，而妊娠中、末3个月各占45%。病原菌与无症状细菌尿相似。
    急性肾盂肾炎是妊娠期最常见的泌尿系合并症，多发生于妊娠晚期及产褥早期，以右侧居多，多因上行性感染所致，也可通过淋巴及血行感染，偶有肾周围组织感染直接蔓延。其病因与发病机制如下：①妊娠子宫机械性压迫，肾盂、输尿管扩张；②孕激素作用于输尿管壁，使其肌张力降低，蠕动减弱、减慢；③肾排糖阈降低，尿液中葡萄糖、氨基酸含量增高，细菌易滋长；④产时、产后导尿，留置尿管等手术操作增加细菌感染机会；⑤输尿管内有尿液逆流（反流现象）；⑥分娩时，膀胱底受到牵拉和创伤，产褥早期膀胱对张力的敏感性减弱，因而易出现过度充盈，排尿不完全使残余尿增多，为细菌在膀胱的繁殖创造了条件。
    妊娠期急性肾盂肾炎 有时很严重，起病急骤，突然出现寒战、发热，体温≥38℃，甚至高达40℃以上。有尿频、尿急、尿痛、排尿未尽感等膀胱刺激症状，并伴头痛、周身酸痛、恶心、呕吐及腰痛，排尿时，常有下腹疼痛，肋腰点有压痛，肾区叩痛阳性。血白细胞增高，尿沉渣见成堆的脓细胞，尿培养细菌阳性，多为大肠杆菌。约15%的肾盂肾炎并发菌血症，与怀孕前相比，孕妇较易遭受细菌内毒素的损害而发生中毒性休克，甚至出现成人呼吸窘迫综合征，威胁母、胎生命安全，也可引起和肝脏、血液方面的异常。其次，在非妊娠妇女，急性肾盂肾炎一般不影响肾功能，但在妊娠期可引起明显的一过性肾小球滤过率下降。遇到隐蔽和难治的尿路感染，还应警惕有肾皮质或肾周围脓肿的可能。妊娠期急性肾盂肾炎的治疗应积极，最好住院，大多数病人对治疗反应良好，48～72小时内退热。但与膀胱炎和无症状细菌尿不同，治疗后容易复发，所以应持续用药3～6周，继以抑菌药物序贯治疗至产后2周，否则60%的病人会复发。
    妊娠期急性膀胱炎  占尿路感染的60％，主要为尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适等。但一般无明显的全身感染症状，常有白细胞尿，约30％有血尿，偶尔有肉眼血尿。可用适当的抗菌药治疗2周。

孕期尿路感染的用药原则

孕妇用药必须有明确的指征，可用可不用的药物宜不用；能用1种药物就避免联合用药，能用疗效肯定的老药就避免用很难确定对胎儿有无不良影响的新药。在前面的讨论中，我们了解了FDA的药物对胎儿的危害分级，分为A、B、C、D、X这5个级别。在妊娠期的前3个月，以不用C、D、X级药物为好。孕妇出现紧急情况必须用药时，也应尽量先用A、B级药物。用药前应清楚了解孕妇的孕周，严格掌握剂量及用药的疗程，必须用药者，应当选用最小有效剂量、最短用药时间。若病情需要，在妊娠早期，孕妇必须使用对胚胎、胎儿有危害甚至可能致畸的药物时，则应该先终止妊娠，然后再用药。

在临床实践中，为了保证妊娠期抗生素的选择既要有疗效又要保护孕妇及胎儿安全的目的，一般将其分为以下3类：

可应用的药物：①青霉素类和头孢菌素类：其作用是干扰细菌细胞壁的合成，主要影响正在生长繁殖的细菌，故称为繁殖期杀菌药。人的细胞无细胞壁，故对人体毒性小，无致畸作用，孕妇应用安全。②红霉素：分子不易透过胎盘， 对母、胎影响均很小， 无致畸作用，可安全使用。③林可霉素类：对母、胎毒性很小，无致畸作用。

属慎重或限制使用的药物：①氨基糖苷类：对母体和胎儿均有耳毒性，并有肾毒性， 故应尽量避免使用。如非它不可，仅可短期应用。②喹诺酮类：孕12周前及孕36周后尽可能不使用此类药物，该类药物在动物实验中可引起小鼠胚胎骨发育障碍，在没有进一步资料说明前应尽量避免使用。③呋喃坦丁：近分娩服用可引起新生儿溶血。④磺胺类：较易进入胎儿体内，与胎儿血清内胆红素争夺血清蛋白，使胆红素大量游离，引起新生儿高胆红素血症及溶血性疾病，并有致胎儿畸形可能。

应禁用的药物：①四环素类：孕妇任何时候使用均有危害性。已知能与钙结合，影响胎儿骨齿发育；抑制胎儿蛋白质合成；抑制胎儿骨髓发育；致畸；并可引起孕妇药物性肝炎。②氯霉素：毒副作用大。不适用于孕妇，妊娠晚期服用可造成新生儿灰婴综合征。

产后哺乳期：能经乳汁分泌、对新生儿无害的药物有：青霉素类、头孢菌素类及林可霉素。能经乳汁分泌、对新生儿有害的药物有：氯霉素、四环素及萘啶酸。

孕妇尿路感染时抗感染药物的具体应用建议

急性膀胱炎  可用阿莫西林0.25g，1次/8 h，或头孢拉定0.25g，4次/d，共口服7d。治疗后要复查，以确认是否治愈，以后每个月要作尿细菌培养，直至分娩。
   急性肾盂肾炎  应静脉滴注抗生素，如青霉素类、头孢菌素类、红霉素及林可霉素，一般可于治疗24h后症状改善，48h后病情好转。若72h后症状未见改善，应注意药物剂量或种类是否合适。当急性症状得到有效控制后，酌情改为肌肉注射或口服药物。最少应治疗2～3周，完成治疗后7～10d，复查尿培养。肾功能不良者，应根据病情适当减少药量，以防药物蓄积中毒。
   无症状细菌尿  必须治疗，治疗方法同急性膀胱炎。因为治疗对于保护母亲(后期易发生急性肾盂肾炎，且发生子痫的危险性增多)和胎儿(易致早产或出生后体重不足)都有好处。如经治疗后仍有细菌尿，则应进行长疗程、低剂量抑菌治疗。
   妊娠中反复发生尿路感染者  可用呋喃妥因作长疗程、低剂量的抑菌治疗

孕期尿路感染的预防

孕期无症状性菌尿发生率约为2%～7%，菌尿孕妇中29%～30%可发展为急性肾盂肾炎。故加强孕期保健，提高健康水平，鼓励孕期病人多左侧卧位以利尿液引流，并注意外阴卫生、积极筛查并治疗无症状性菌尿症是主要的预防措施。