揭西县人民医院内科 张小河

一、糖尿病对妊娠的影响

妊娠合并糖尿病对母儿影响严重，其影响程度与糖尿病病情及妊娠期血糖控制与否有十分密切的关系。

糖尿病对孕产妇的影响

近年来，经过努力妊娠合并糖尿病孕产妇病死率明显减少，已接近非糖尿病孕产妇病死率，但糖尿病孕产妇的并发症仍较高。

流产和早产   自然流产主要多见于漏诊糖尿病或显性糖尿病且病情严重，妊娠前未将血糖控制在正常情况下，同时孕早期血糖过高常使胚胎发育受累，最终导致胚胎死亡而流产。自然流产的发生多与受孕前后血糖水平相关，而与流产时血糖水平关系不大。有研究指出早孕期HbA1c（糖化血红蛋白）＞8％或平均空腹血糖＞6.6mmol/L自然流产率增加。如果孕前开始血糖控制则自然流产可减少3倍，所以糖尿病患者在血糖控制后妊娠流产率将有明显降低。

妊娠合并糖尿病的早产率明显高于非糖尿病孕产妇，其中羊水过多是主要原因之一，同时大部分早产为医源性所致，如并发妊娠高血压综合征、宫内缺氧以及其它严重合并症时需终止妊娠者。

妊娠高血压综合征   糖尿病合并妊娠高血压综合征的发病率约为正常妊娠的3～5倍，而且合并妊高征的发病率的高低与糖尿病分级密切相关。尤其是在伴发肾血管病变时妊高征的发病率可高达50％以上，这主要与孕期血糖水平有关。糖尿病孕产妇一旦合并妊高征，其孕产妇和围生儿的预后较差。

感染   糖尿病患者妊娠后其机体抵抗力下降而易合并感染，一般常由细菌或真菌引起，有时两者并存，最多见者为泌尿系统感染。尤其是孕期无症状菌尿发病率升高，文献报道为18.2％。无症状菌尿若不能得到及时治疗，一部分可发展为肾盂肾炎。妊娠期肾盂肾炎的发病率为非糖尿病孕产妇的5倍。有研究证明妊娠合并糖尿病并不改变B族链球菌围生期感染率。因此，对妊娠糖尿病孕妇在B族链球菌的筛查及预防方面应给予非糖尿病的孕妇相同处理。糖尿病患者一旦并发感染极易导致胰岛素抵抗，迅速引起酮症酸中毒，对母儿产生影响。故妊娠合并糖尿病时应积极的预防感染。

羊水过多  妊娠合并糖尿病发生羊水过多与胎儿是否畸形无关，可能与胎儿过大或胎儿高血糖的高渗性利尿致胎尿排出增多有关。孕期严格控制血糖，可能会减少羊水过多的发生率。

巨大儿  妊娠合并糖尿病巨大儿的发生率明显增高，可达25％～40％。最常见为显性糖尿病无血管病变以及妊娠期糖尿病者。糖尿病合并超体重者的巨大儿也明显增多。而当糖尿病并发肾脏以及视网膜病变者则很少有巨大儿发生，而常并发胎儿宫内生长迟缓。巨大儿与妊娠中、晚期血糖水平呈正相关。羊水中胰岛素质量浓度比羊水中葡萄糖质量浓度对预测巨大儿是更为敏感的指标。如果在妊娠32～36周前将血糖控制在正常范围，可使巨大儿发生率下降。

手术产和产伤  由于妊娠合并糖尿病巨大儿的发生率增加而导致头盆不称增加。另外，糖尿病患者常伴有子宫收缩乏力，造成剖宫率增加。由于巨大儿经阴道分娩常导致产伤出现，同时产程延长、产后出血发生率也增高。

酮症酸中毒  酮症酸中毒是妊娠合并糖尿病的一种最严重合并症。当代谢紊乱发展到脂肪分解加速，血清酮体积聚超过正常水平称酮血症。酮酸积聚而引发代谢性酸中毒时称酮症酸中毒，加之孕产妇体内代谢变化的特点使糖尿病孕产妇更易并发酮症酸中毒。酮症酸中毒可因脱水导致低血容量、酸中毒及电解质紊乱，严重者可诱导昏迷甚至死亡，是孕产妇死亡的主要原因之一。并可对胎儿产生严重影响，故应积极防治，早期诊断处理可减少对母儿的危害。

糖尿病围生儿的影响

胎儿畸形  妊娠合并显性糖尿病时胎儿畸形发生率明显升高，胎儿严重畸形约为正常妊娠的7～10倍，尤以中心血管及神经系统畸形最常见，且对胎儿的影响最为严重，但一般显性糖尿病在孕前将血糖控制正常后妊娠，维持早孕期血糖在正常范围，先天畸形率将明显下降。

围生儿病死率  妊娠合并糖尿病是造成围生儿死亡的主要原因，是孕产妇高血糖本身可降低胎盘对胎儿血氧供给，并且胎儿高血糖及高胰岛素血症使机体耗氧量增多，导致胎儿宫内缺氧，严重时发生胎死宫内。有学者报道，控制血糖可明显降低围生儿病死率及新生儿病率。另外，糖尿病患者胎儿延迟发育成熟，新生儿呼吸窘迫综合征增加也是导致围生儿死亡的原因之一。但孕妇血糖控制在正常范围内胎死宫内的发生率可降低至正常妊娠水平。新生儿畸形仍是目前造成显性糖尿病患者围生儿死亡的主要原因之一。

新生儿合并症  妊娠合并糖尿病的新生儿可因胎儿高胰岛素血症的存在而出现一系列的合并症，即使是正常新生儿也应按早产儿处理。胎儿高胰岛素血症可以促进胎儿红细胞摄取氨基酸，加快组织蛋白合成而降低脂解，使脂肪及糖原在胎儿各组织中沉积增加，导致巨大儿形成。在胎儿机体代谢增加的同时，机体耗氧量加大，常致胎儿宫内慢性缺氧、酸中毒。若糖尿病再伴有血管病变或合并妊高征、酮症酸中毒时，可进一步加重胎儿宫内缺氧、酸中毒。另外，胎儿慢性缺氧后可导致新生儿红细胞增多症的发生，同时高胰岛素血症具有拮抗糖皮质激素孕期促进胎肺泡Ⅱ型细胞表面活性物质合成及诱导释放的作用，使胎肺表面活性物质产生分泌减少，导致胎儿肺成熟延迟，故新生儿呼吸窘迫综合征发生增加。另外，新生儿在脱离母体高血糖环境后，由于胎儿高胰岛素血症存在，若不及时补充糖则易发生新生儿低血糖，严重时危及新生儿生命。所以，妊娠合并糖尿病时，新生儿合并症极常见，而且均与胎儿高胰岛素血症有关，故积极控制孕产妇高血糖，减少胎儿发生高胰岛素血症，对降低围生儿病率有密切关系。孕期血糖控制在正常范围可以明显降低新生儿一系列并发症，防止巨大儿出现。

二、妊娠对糖尿病的影响

    妊娠是一种特殊而复杂的生理过程，为适应胎儿生长发育的需要，母体各系统均发生了相应的变化，器官负荷加大，代谢显著增加。由于多种激素的相互作用和代谢的改变，使妊娠呈现出很强的致糖尿病倾向。

空腹血糖下降  葡萄糖是妊娠期胎儿的主要能量来源，妊娠期胰岛功能旺盛，胰岛素分泌增多，母儿碳水化合物代谢率不断提高，加速了机体对葡萄糖的利用。正常妊娠时，孕妇空腹血糖为3.0～3 .3mmol／L，较非妊娠期降低。有资料证实：正常孕妇早、中、晚孕期空腹血糖水平均明显低于正常未孕妇女，且中、晚期空腹血糖浓度明显低于早孕期水平。

胰岛素抵抗  妊娠期妇女进行糖耐量试验时，血糖峰值较非孕期升高幅度大并延迟到达，且恢复缓慢；血胰岛素峰值高于非孕期且延迟到达，同时，恢复至正常水平的时间也缓慢。表明妊娠期母体对胰岛素的敏感性低于非孕期。据报道，随妊娠进展，胰岛素敏感性降低40％～80％。这主要与妊娠期多种抗胰岛素激素的作用有关。

抗胰岛索激素  妊娠期有多种激素参与机体的糖代谢调节。其中，胎盘是抗胰岛素激素的主要产生部位。这些激素能诱发周围组织对抗胰岛素的作用而改变胰岛B细胞功能。随着妊娠进展，这些激素产生量逐渐增加，使胰岛素敏感性下降而抗胰岛素作用逐渐增强。妊娠期抗胰岛素激素视其作用强弱依次为可的松、胎盘催乳索（hPL）、孕酮、催乳素和雌激素。

可的松  妊娠期尤其妊娠晚期分泌增加，可达到非孕期的2.5倍。其作用足使内源性葡萄糖和肝糖原生成及储备增加。降低胰岛素效应。

胎盘催乳素  hPL可直接作用于B细胞，具有促进脂肪分解，提高游离脂肪酸及甘油浓度、抑制周围组织对葡萄糖摄取、转运及糖异生作用，导致血糖升高、糖耐量下降。

雌激素和孕酮  两者均参与母体糖代谢调节，雌激素可降低糖耐量，激发孕妇对葡萄糖的不耐受性。孕激素对糖代谢有直接作用，大量使用可使葡萄糖与胰岛素比值下降。

肾糖阈降低  妊娠期血容量增加，血液稀释，血胰岛素浓度相对下降。从妊娠4个月起，肾小球对葡萄糖的滤过率超过肾小管的吸收率，使肾糖阈下降。有90％的正常孕妇葡萄糖排出量比非妊娠期高（＞10mg／h）；20％～30％的正常孕妇可出现间歇性糖尿。因此，妊娠期糖尿病患者的尿糖水平不能正确反应病情，影响了对胰岛素需要量的正确计算。

脂肪代谢的改变  妊娠期肠道脂肪吸收能力增强，脂肪合成增加。自妊娠中期开始，脂肪以贮存为主而利用减少。妊娠晚期，血游离脂肪酸高于非孕期，与脂肪吸收增强及分解代谢增高有关。妊娠期，空腹血中游离脂肪酸水平的升高构成了发生酮症酸中毒的病理生理学基础。

妊娠对糖尿病的影响

妊娠期糖尿病（GDM）增加   妊娠期由于孕妇糖代谢的特点，使妊娠本身成为一个致糖尿病因子：因hPL、皮质醇和胎盘胰岛素酶的作用，使胰岛素降解增快。如果胰岛功能有缺陷、胰岛素分泌潜力不足，难以维持正常糖代谢，则可导致血糖升高而发生GDM。文献报道其发生率国内为1％～2％，国外为3％～5％。GDM的发病机制可能与妊娠期胰岛素分泌相对减少、抗胰岛素激素分泌增加导致两者比例失衡，组织对胰岛素敏感性降低、胰岛素受体缺陷，胰岛素信号系统调节失控等因素有关。

妊娠加重糖尿病

妊娠期代谢紊乱机率增加   糖尿病患者妊娠后，因各种病理生理改变使血糖难以控制在稳定水平，导致病情加重及复杂化，代谢紊乱机率增加。妊娠早期，早孕反应的呕吐可引起接受胰岛素治疗者发生低血糖，严重者可发生饥饿性酮症酸中毒。妊娠中晚期胰岛素需求量更大，胰岛素拮抗作用增强，而hPL的促脂肪分解作用又使外周组织分解成碳水化合物和脂肪酸，易发生高血糖酮症酸中毒。分娩期的应激状态（情绪紧张、疼痛、进食量少）、宫缩造成的大量糖原消耗，可导致低血糖性酮症酸中毒。产后，胎盘产生的拮抗胰岛素激素的快速消失，使胰岛素的需要量迅速下降，易致低血糖。

糖尿病肾损害加重  糖尿病孕妇由于妊娠及高血糖均使肾血流量明显增加导致肾小球滤过率显著增高，肾小球长期处于高滤过、高灌流状态，肾小球毛细血管壁滤过压和通透性增加、负荷加重，最终引起器质性损害，从而影响肾功能，造成大量蛋白尿、水肿、高血压。部分病人可伴有低蛋白血症及高脂血症。以往认为对妊娠合并糖尿病肾损害者应早期终止妊娠，但近期报道证实：糖尿病妇女孕期虽伴有暂时肾功能下降，但仅极少数发展到终末期肾功能衰竭。因此，在严密监护下，多数糖尿病肾损害孕妇可以完成妊娠。

视网膜病变进展风险增大   视网膜病变是造成糖尿病患者失明的主要原因，文献报道：妊娠期约5％～10％的糖尿病孕妇由无视网膜病变或背景性视网膜病变进展为增殖性视网膜病变。视网膜病变的进展与其血糖控制状况和是否并发高血压密切相关。妊娠前已进行很好血糖控制者妊娠期多能避免视网膜病变的进展；而妊娠期持续高血糖或快速血糖正常化者均加速病情的进展。妊娠期并发妊高征（尤其是产前子痫）的患者，其发生视网膜病变的风险性显著增加；而伴有增殖性视网膜病变者分娩期则可能出现急性视网膜出血。因此，增殖性视网膜病变患者应在妊娠前接受光凝疗法治疗，并很好地控制血糖，以降低妊娠期病情进展的风险。