揭阳市基本医疗保险门诊特定病种政策“十问十答”

答：门诊特定病种（下称“门特”）是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病。

答：我市参加职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保人。

答：《办法》门特病种包含高血压、糖尿病等53个病种，具体详见下表。

答：门特不设起付线，政策范围内支付比例按照住院标准执行。参保人选定的门特定点医疗机构为异地医疗机构的，需经医保经办机构进行转外就医备案，报销比例按照已办理异地转诊备案手续人员住院报销比例执行；异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员门特报销比例按照市内住院报销比例执行。

答：高血压、糖尿病等22个病种实行月度支付限额（病种限额详见附件），统筹基金支付金额计入参保人年度基本医疗保险最高支付限额；不孕不育辅助生殖技术实行年度支付限额（病种限额详见附件）；其他30个病种年度最高支付限额参照住院标准执行。

答：参保人同时患有多个病种的，支付限额按照定额标准最高的病种定额计算。如：居民医保参保人同时患有冠心病（月度最高支付限额300元）及类风湿关节炎（月度最高支付限额1000元），以类风湿关节炎每月1000元作为月度最高支付限额标准。

答：定点医疗机构按照因病施治、合理用药的原则，可根据病情需要将门特单次处方医保用药量延长到12周。

答：《办法》对冠心病、糖尿病、高血压等29种门特病种，根据病情和临床诊疗规范，从办理备案之日起可长期享受待遇，无需办理续期或重新申请；其余24个门特病种设置了3个月～2年等的有效期。

答：本办法实施前已经享受门诊特定病种待遇的参保人，可按本办法规定的标准继续享受待遇至2021年6月30日止。自2021年7月1日起按本办法规定属于设定有效期的病种，参保人必须重新办理认定及备案手续方可继续享受待遇；属于长期有效的病种，不再重新办理认证，长期享受待遇。

答：门特实施病种资格认定和定点就医备案管理。参保人只需到有资格的定点医疗机构申请门特病种认定，由医疗机构按照相应病种准入标准予以审核确认，并将相关审核确认信息上传医保信息系统备案即可。经认定备案后，参保人即可享受门特待遇，医疗费用实现“一站式”即时结算。